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REVISTA: Revista Centro Médico

NUMERO: Volumen 38, No. 3, Año 1992

TITULO: Suturas Automáticas en Cirugía Oncológica Experiencia clínica en diez años (1980-1990)

AUTORES: Jorge Lucena Olavarrieta; Mario Arda; Juan Carlos Vásquez; Jesús Ricardo Torres

RESUMEN: Desde enero de 1.980 hasta l. 990 (diez años)elautor y su grupo de trabajo del Servicio de Cirugía I del Hospital Miguel Pérez Carreño han intervenido un tolal de 380 pacientes mediante el uso de instrumentos de autosutura, (T.A•) diseñados por la Surgical United Corporation.

PALABRAS CLAVE: autosuturadoras · suturas automáticas · cirugía ontológica · suturas mecánicas;

Suturas Automáticas en Cirugía Oncológica Experiencia clínica en diez años (1980-1990)* Dr. jorge Lucena Olavarrieta** Dr. Mario Arda*** Dr. Juan Carlos Vásquez**** Dr. jesús Ricardo Torres***** Lucena Olavanieta J., Arcia M., Vásquez J.C., Tones J.R. Suturas autom, ticas en clrugfa oncológica. Experiencia clfnica en diez años (1980· 199Q). Centro Médico. 1992; 38:98· 103. Resumen Desde enero de 1.980 hasta l. 990 (diez años)elautor y su grupo de trabajo del Servicio de Cirugía I del Hospital Miguel Pérez Carreño han intervenido un tolal de 380 pacientes mediante el uso de instrumentos de autosutura, (T.A•) diseñados por la Surgical United Corporation. De éstos, el 32% (N= 122) presentaba una patología neoplásica maligna en diferentes lO<:al.i· zaciones, con w1 rango entre 23 y 60 años. El 70&#39;fo de ellos eran de sexo masculino. Las patologías malignas intervenidas incJuía 5 carcinomas de esófago torácico, estadio I (11·NO·MO) donde se reali1.6 esofagectomía total con asoenso gástrico; 30 ADC gástricos; 4 neoplasias malignas de intestino delgado; 40 carcinomas de colon y recto; 18 NIC in situ de cuello uterino y 21 nódulos solitarios de pulmón con una tasa del 15.5% de carcinoma. Abstract From January 1.980 to 1.990 (ten years) 380 patients have been operated by !he author and its work group from !he General Surgery Servicc Number One ofthe Miguel Pérez Carreño Hospital in Caracas by mechanical suture using the Autosuture instruments, desgned by !he Surgical United Corporation. Ofthesepatients, 32% (N= 122)presented a malignant neoplasic pathology with different locations. Patients bad between 23 and 60 years old. 70% of they were men. Malignan! pathology opcrated includcd five carcinomas of the thoracic esophagus,level l (IT·NÜ·MO) in whieh a total esophagectomy with gas trie increase was eanied out; there were 30 gastric carcinomas; fourmalignant neoplasias ofthe intestine; 40colo carcinomas: 18 in situ NCI of !he uterus nec and 21 solitary nodulcs of !he lung with a 15.5% rate of carcinomas. Palabras claves Autosuturadoras · Suturas Automáticas · Cirugía Ontológica · suturas Mecánicas. (*) Instituto Venezolano de Los Seguros Sociales. Hospital Miguel Pérez Carreño. Servicio de Cirugía (**)Jefe del Servicio Cirugía I Hospital Miguel Pérez Carreño (***)Adjunto Servicio Cirugía I Hosp ital Miguel Pérez Carreño (****)Residente Postgrado Cirugía Hospital Miguel Pérez Carreño (*****)Interno Rotatorio Postgrado Hospital Miguel Pérez Carreño 98 INTRODUCCION La cirugía moderna logra ser una realidad cuando Lister traslada los principios de Pasteur a la práctica quirúrgica. La realización de ella mediante la utilización de las Autosuturas• es un tema cuya revisión exhaustiva resulta muy compleja debido a la cantidad de literatura existente; así como a la rapidez con que se va acumulando nueva información. La aparición de los instrumentos para el engrapado quirúrgi· co dio lugar a un impacto manifiesto en los aspectos de la cirugía a nivel Universal, dado que los aparatos de Autosutura* han venido a formar parte del armamentarium de los cirujanos generales desde hace varias décadas. Sin embargo, en este corto período de tiempo se han venido imponiendo en muchas instituciones quirúrgicas a nivel mundial y han logrado desplazar en forma por demás satisfactoria a las técnicas manuales en los más variados tipos de instrumentos. En cuanto a su empleo inicial excesivo con el retomo ulterior a los métodos, ordinarios que caracterizan la aparición de nuevos instrumentos y técnicas, no parece aplicarse a los procedimientos de Autosutura*, ya que estos se han convertido en rutinarios en muchas escuelas quirúrgicas y para muchos cirujanos, pasando a constituir los sistemas tradicionales la reserva, por consiguiente, la rapidez y eficiencia que se logra con este instrumental, ha incrementado de manera muy notoria su propagación, dando por resultado una economía en el tiempo operatorio, con menos pérdidas desangre, fugas y el trauma ocasionado a los tejidos. Sin embargo, no están estos métodos exentos de complicaciones, siendo los más temidos sin lugar a dudas por parte de los cirujanos, las fugas de distintos tipos. Así mismo, se presentan o pueden tener las deshiscencias de la linea de sutura o anastomosis en el tubo digestivo. MATERIAL Y METO DO El período de tiempo que comprende esta investigación corresponde a diez años (1.980- 1.990) y es fundamentalmente clínico, realizado en forma exclusiva con las máquinas que AutOsutura* manufacturadas en los Estados Unidos de NorteAmérica por la United Surgical Corporation. En cuanto a las intervenciones todas ellas fueron efectuadas en el Servicio de Centro Médico Vol. 38 N• 3/1992 Lucena Olavarriela )., Arcia M., V<lsquez J.C., Torres J.R. Cirugía General número uno en el Hospital Central Miguel Pérez Carreña del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales en Caracas por el autor y su grupo, donde las suturas Automáticas han sido empleadas en forma satisfactoria en 380 pacientes en la Cirugía Abdomino Torácica por lesiones de diversa índole. Ahora bien, en la etapa comprendida entre el mes de Enero de 1.980 y Agosto de 1.983, se emplearon los instrumentos de la primera generación, un poco más difícil de manejar, ya que su carga había de ser consumada en forma manual resultando este proceso tedioso y tardío. Asi que, desde Septiembre de 1.983 decidimos reemplazarlos por el instrumental de la 11 generación. De mayor versatilidad, más perfeccionado y disponibles en cartuchos desechables, previamenteesteriliz.ados y listos para su uso. Determinando las condiciones preoperatorias, Jos factores de riesgo, diagnóstico, tipo de operación, duración de las misma, curso pos topera torio inmediato y tardío, complicaciones, leralidad, estancia hospitalaria y los costos que se derivan de la utilización de tales procedimientos técnicos. RESULTADOS TABLAN21 Suturas Mecánicas en Cirugía General1980 - 1990 Tipo de cirugía N % Cirugía abdominal 222 58,42% Cirugía torácica 158 41,58% Total 380 100% TABLA N~II Suturas Mecánicas en Cirugía Oncológica 1980- 1990 Tipo de cirugía Benignos % malignos % Cirugía torácica Cirugía abdominal 149 130 94,30 58,56 TABLA N2lll 9 92 5,70 41,44 Suturas Mecánicas en Cirugía General 1980 - 1990 Cirugía Torácica Tipo de patología J.&#39; Benigna 149 Blebs 128 N.S. Benignos 17 Maligna 9 Carcinoma esofágicos 5 N.P.S. Malignos 4 Lesiones Traumáticas 4 99 TABLA N° IV Suturas M~ánicas en Cirugía Oncológíca 1.980 - 1.990 Cirugía Abdominal Tipo patología F % Benigna 130 41,53% Maligna 92 29,39% Ca Gástrico 30 9,58% Ca Colon 30 9,58% Ca Recto 9 2,88% Cirugía ginecológica Ca In Situ - Histerectomia 18 5,75% Intestino delgado 4 1,28% Total 313 100% DISCUSION Marks M. Ravicth y Fe !.icen M. S teichen comienzan en Norte América las primeras experiencias; Aunque, hasta ese entonces en todos los países del Mundo Occidental se conocía y utilizaba el instrumento de Vontz Petzen forma casi exclusiva en la cirugía gá~trica para las resecciones de las lesiones benignas y malignas en forma ocasional en las intervenciones del intestino grueso. Muy pocas investigaciones se han realizado comparando las técnicas del engrapado con las clásicas o convencionales, siendo el Instituto de Investigaciones Científicas de Moscú donde se fabrican una serie de aparatos que utilizan las grapas de acero inoxidable siendo estos extremadamente complejos y muy delicados en su uso. Tres principios fundamentales envuelven el manejo de los instrumentos para las suturas mecánicas, mediante la utilización de las grapas. a) Aposición de las superficies mucosas. b) Aplicación de las grapas por medio de máquinas. e) Uso del acero inoxidable como material de síntesis. Estudios macro y microscópicos realizados comparando las suturas manuales con las instrumentales; han demostrado que la presencia de edema, equimosis, hemorragias y necrosis son mucho más intensos en las suturas manuales, sufriendo menos injurias el tejido y los tegumentos cuando se utiliza el grapeo quirúrgico. Investigaciones de reconocido prestigio clínico han confirmado en sus experiencias al igual que los autores que en la sección del estómago, intestino delgado, duodeno, bronquio, esófago; que el engrapado y la sutura por aposición mucosa a mucosa con doble hilera de grapas, cicatriza en forma más segura, sin necesidad de inversión o eversión o del de ailadir otro plano de síntesis sin la consiguiente formación de adherencias. Cuando dos superficies adyacentes son aproximadas por intennedio del uso de las grapas, los tejidos que se localizan bajo ellas conservan su biabilidad porque la configuración en V que toma la grapa al cerrar, permite que el flujo sanguíneo pase a través de las mismas por la pared del tejido incluido, hecho que Centro Médico Vol. 38 N" 3/1992 Suturas automáticas en cirug!a o neológica. Experiencia cllnica en diez ailos (1980· 1 990) ha sido demostrado en estudios angiográficos. No obstante, la anastomosis confeccionadas median.te autosuturadoras* aunque dan lugar auna sutura en eversión y según la opinión de los clásicos en este tipo de anastomosis es donde tiene lugar el mayor número de complicaciones y fracasos. Tienen estos procedimientos, sin embargo, un gran número de ventajas, que incluyen el diámetro de la neoboca, la mayor precisión y rapidez que las que se efectúan con los otros sistemas y el menor trauma posible; aunque el tejido a suturar y los cabos a anastomozar deben de estar provis tos de un adecuado riesgo sanguíneo, así como, ausencia de tensión y sepsis. Gudo. V .f. del Instituto de Investigaciones Cienrificas de Moscú fomanta en 1.960 un instrumento para la anastomosis vasculares. Así que, este instituto ha sido el pionero en el diseño y uso de una serie de máquinas para las suturas automáticas. Por lo tanto, su uso se basa en dos pasos principales; la aproximación y compresión de los tegumentos que vana a ser suturados o anastOmozados y una vez logrado esto el tejido es firmemente cooptado colocándose a través de finos ganchos o grapas de tantalio o acero inoxidable. Los primeros instrumentos americanos aparecen en 1.960 (Ravicht M.M., F.M. Steichen); siendo similares a los rusos en su versión original; pero utilizando materiales más finos y de mayor precisión y resistencia e incorporándoles importantes avances; entre ellos el que todas sus partes son móviles, haciéndolo más sencillo en su uso y que puedan ser empleados varias veces sólo mediante el cambio del cartucho, Posteriormente se despliega el concepto de descartable. La práctica en nuestro servicio con estos instrumentos y técnicas en cirugía general (abdomin-torácica) se inicia en el mes de enero de 1.980 y comprende hasta 1.990 diez años. En este lapso de tiempo hemos intervenido un total de N= 380 pacientes con diversas patologías y con rango de edad comprendido entre los 23 y 60 años. De estos el 32% se les diagnosticó patología neoplásica en diversa localización; predominando las neoplasias localizadas en el colon y recto con un aumento significativo de estos tres últimos años; seguida por el carcinoma gástrico 40, la neoplasia intraepitelial in si tu y en menor proporción los tumores malignos de localización pulmonar intestino delgado y esófago. ENGRAPADAS EN CIRUGIA TORA CICA Una vez que las máquinas deautosutura* estuvieron disponibles fueron más rápidamente adoptadas por los cirujanos torácicos que por los generales. Explicable el hecho porque el tipo de cirugía pulmonar es tal que la superioridad de estas técnicas se pudieron comprobar rápidamente. Ahora bien, los estudios iniciales tanto a nivel clínico como experimental de Ravicth; Brwon; Daviglus: en 1.964 empleando el UK.L-25 para la Broncorrafia citan haberla utilizado en 26 Neumonectomías, 80 Lobectomías y 13 Segmentomíascon resultados alentadores. Asi que, es Allende la Universidad de Alabama Birgminghan quien se manifiesta entusiasta partidario en la realización de las Bullectomías. Yensk:i Jr. En 1.973 en ciento cincuenta y un paciente realizó cirugía pulmonar con las Máquinas de Auto- 100 sutura* con dos fístulas Broncopleurales, ambas en pacientes con afecciones pulmonares difusas severas. Los procedimientosquirúrgicosque involucran la sección del parénquima pulmonar fueron introducidos por el autor en el Hospital Central Miguel Pére;¿ Carrcño y se han ido desarrollando en forma lenta y progresiva durante el intervalo comprendido entre 1.980 a 1.990, lapso durante el cual se han intervenido 158 pacientes: 149 por patología benigna donde se han resecado las bullas o blebs de enfisema subpleural. En 128 casos, 4 lesiones traumáticas del producto de heridas por arma de fuego en los sucesos del 27 de febrero de 1.989; 21 biopsias pulmonares a cielo abierto en pacientes con diagnóstico de Nódulo Pulmonar Solitario por sospecha de malignidad en quienes los estudios preoperatorios realizados no fue posible establecer el diagnóstico deceneza; cuatrodeestos,oseaell 5.5%resultaron serneoplasias malignas del pulmón; en tres de ellos realizamos lobectOmías y el último de la serie resección transegmental por reporte del corto congelado como lesión benigna siendo posteriormente comprobado su malignidad al corte definitivo, circunstancia que nos obligó dado la negativa de la paciente a someterse a tratamiento quirúrgico definitivo siendo referido al Departamento de Radioterapia y quimioterapia para tratamiento complementario tiene esta paciente tres años de operada vi ve y sin evidencia alguna de recurrencia. Esofagectomías totales con ascenso gástrico se han realizado en 5 pacientes con diagnóstico de Ca delterciomedio del esófago torácico. La pinza GIAal ser accionada coloca cuatro hileras de grapas; seccionando al mismo tiempo entre ellas, lográndose asi una mejor hemostasia; este tipo de instrumento se empleo en el 24,74% de los pacientes sometidos a cirugía tOrácica (Coin Lcsions- Biopsia Pulmonar- Blectomía) con este instrumentO es que se presentó el mayor porcentaje de complicaciones; tales son el sangramiento profuso en la línea de sutura que logramos controlar con las técnicas convencionales. La L.D.S. * tiene este instrumentO según nuestra experiencia pocas aplicaciones en la cirugía pulmonar; pero resulta de gran utilidad en las sustituciones o reemplazos esofágicos por el tiempo que se ahorra en la desvacularización de los órganos (5 casos). INSTRUMENTOS TA * Estos instrumentOs al ser accionados producen la modalidad de sutura en eversión por aposición de las superficies mucosas. Los indicamos cuando el parénquima pulmonar va a ser extirpado por incisión o excitación comprendiendo una amplia gamma de operaciones (desarrollo de cisuras, lobectomías- biopsias, segmentectomías atípicas, lobectomías). En cuanto a los riesgos que traducen la utilización de estos instrumentos puede mencionarse el mal funcionamiento del mecanismo al accionarlos, cuidados e indicaciones del procedimientO y las limitaciones inherentes alas rafias y anastOmosis con la utilización de las grapas. Resecciones Segmenta les El instrumento que habitualmente utilizamos es la pinza TA * (30 mm. -55 mm. -90 mm.) con grapas de 3.5 mm. Cuando una Centro Médico Vol. 38 N" 3/1992 Luc«!na Olavarricta J., Arcia M., VAsquez J.C., Torres J.R. lesión está localizada cerca de la superficie pleural se puede resecar por una amplia resección local; aún en los casos de múltiples metastasis este tipo de intervención nos permite la preservación de la mayor cantidad de tejido pulmonar posible. Biopsia Pulmonar Una vez establecida su indicación empleamos la pinza TA * (30m m.- 55 mm. -90 mm.) siendo la duración del procedimiento entre los 2 (Dos) y 5 (Cinco) minutos con mínimo sangramiento y fu gas aéreas. Lobectomías A término de 1.958 M. Ravicth y Col comienzan a utili7.ar estos instrumentos en las lobectomías pulmonares; permitiendo estos en forma satisfactoria la Broncorrafia en los bronquios principales, labores y segmentarios. Resecciones Trans y Subsegmentales Estos instrumentos tienen su indicación en los casos de lesiones donde el parénquima va a ser extirpado por excisión o incisión resecciones atípicas a través del plano in ter o transegmemal para controlar las huídas y el sangramiento. Ahora bien, hemos realizado 4 resecciones atípicas en heridos con arma de fuego como consecuencia de los sucesos del mes de febrero de 1.989 donde la demanda de asistencia médico-quirúrgica debido al elevado número de heridos nos permitió acortar en forma considerable el tiempo operatorio empleado en cada lesionado. El estudio comparativo entre las modalidades de sutura manual y automáticas en cirugía pulmonar nos ha demostrado que el trauma infligido en los tejidos es menor ya que todas las grapas se aplican en un sólo tiempo y las fuerzas necesarias para producir el estallido del muílon bronquial son mayores que en las sutums mecánicas. CIRUGIA ESOFAGICA Comenzamos a realizar la cirugía del esófago en octubre de 1.986 en la rccien creada sección de cirugía torácica una vez que se lograron los recursos humanos y materiales para su realización; Basándose en la variabilidad de los factores que intervienen en el drenaje linfático del esófago ya que pueden y se han reportado células mal ignas a 8 cms. del sitio de localización del tumor principal, con áreas libres del tumor; aceptamos que la resección sólo es completa cuando se efectúa la csofagectomía subtotal o total incluyendo la porción superior del estómago y procediendo a la reconstrucción con el estómago y con la anastomosis ubicada en el cuello por ser más segura; en este tipo de cirugía nuestra experiencia comprende 5 casos intervenidos a partir de 1.986 la realizamos con el instrumental de autosutura empleando las pinzas (E.E.A., G.I.A., T.A., L.D.S.). El procedimiento empleado en la operación de Heinlich interesante y sencillo ha alcanzado gran popularidadñ aún cuando se efectúa con gran rapidez empleando las engrapadoras; resultando que los equipos, quirúrgicos bien entrenados y mediante la utilización de las suturas mecánicas se ha podido disminuir el tiempo quirúrgi- 101 co en una hora y cuarenta y cinco minutos, si se les compara con los sistemas convencionales de sutura. 5 pacientes hemos intervenido hasta enero de 1.990; en los pacientes con carcinoma esofágico la mortalidad fue elevada 33% uno de ellos falleció a los catorce días del post-operatorio por trom boem bolismo pulmonar; otro por sepsis de punto de partida pulmonar, del estudio de los protocolos de la necropsia y de los espécimes resecados para comprobar el mal estado de las rafias y anastomosis; tanto al revisión del micro como del macro reveló identidad de la linea de sutura. SUTURAS MECANICAS EN CIRUGIA ONCOLOGICA ABDOMINAL Hasta enero de 1.990 se han intervenido 222 pacientes en la esfera abdominal; ciento treinta de ellos por afecciones benignas y 92 por procesos malignos. Treinta carcinomas fástricos; 32 (treinta y dos) cánceres del colon; 8 (pecho) de localización rectal alto; cinco en el intestino delgado intervenidos de urgencia por clínica de obstrucción en donde se sospechó la presencia de una neoplasia maligna realizándose en ellos la emerccLOmía radical con un buen margen de resección libre a ambos lados del tumor (10 cms.). Cirugía Gástrica De los treinta pacientes intervenidos con el diagnóstico de carcinoma gástrico; seis de ellos resultaron inoperables realiz.án· dose procedimientos derivativos gastroenteroanastomosis con la pinza G.I.A. y la T.A. 55 mm. En diez y seisgastrectomía subtotal radical, (seis) gastrectomfas subtotal radical ampliada, csplcncctomía y pancretectomía distal. 2 (dos) gastrcctomías totales por la ubicación ¡opográfica alta del tumor. Cirugía del Intestino Delgado Los cuatro pacientes intervenidos con estas técnicas ingresaron de urgencia con clínica de obstrucción y uno presentó pcrforac.ión,obligándonosporloshallazgosarealizarentercctomía radical con márgenes de seguridad apreciable. Cirugía del Colon En cuarenta pacientes realizamos cirugía del colon; entre ellas 13 hemicolcctomíasdercchasradicales,l tranvesotomfa,l8 hemicolectomfas izquierdas, 1 sigmoidectomfa, 3 colectomfas totales y 4 resecciones anteriores. Cirugía Ginecología En la esfera ginecológica se realizó un tOtal de 18 histerecLOmías totales con oforrosalpigectomía bilateral y vaginccLOmía de 1 cm. por CA In Si tu del cuello uterino mediante el empleo de los instrumentos de Autosutura* en los diferentes pasos de la intervención. COMPLICACIONES Pocas publicaciones se refieren en la literatura al uso del Ccn1ro Médico Vol. 38 N" 3/1992 Suluras aulomálicas en cirugfa oncológica. Experiencia clfnica en diez años (1980-1990) instrumental de autusutura siendo el mal uso de estos por parte de los cirujanos los responsables del mayor número de complicaciones, siendo las más frecuentes las referentes a la localización bronquial con un porcentaje desangramiento del 12,09%, con una tasa de infecciones del 9,4%; aunque consideramos que la incidencia de fístulas bronco-pleurales y del pulmón han disminuido de manera apreciable con el uso de las en grapadoras. En la cirugía torácica se nos complicaron 5 pacientes. uno con sangramiento profuso que ameritó reintervención; las vimos sobre todo en los pacientes con patología esofágica y en los casos de neumonitis por irradiación. El sangramiento por el extremo seccionado debe ser considerado razonable si es a flujo normal ya que esto nos habla de la irrigación del extremo debido al diseño de la grapa; si el sangramiento resulta excesivo es mejor controlarlo con las suturas convencionales o la coagulotomía. MORTALIDAD La mortalidad ascendió al 2,5% (tres) muy inferior a la seilalada por Kabanov NJ. (Op Cit) quien reporta un número insignificante si s les compara con otras donde escala al6.8%. No obstante, en el grupo operado mediante el instrumental de autosutura* la causa de los fracasos no se le puede imputar directamente a esta modalidad de sutura ya que el motivo de la defunción comprobada por medio de la necropsia y en estudio histopatológico de las piezas fue de neumonitis Necrotizante - Sepsis- Medanitis de punto de partida pulmonar (2.07% ). Como era de esperarse la mortalidad en las sustituciones de esófago por carcinoma escamoso fue más elevada por las condiciones de estos enfermos; no obstante, haber sido sometidos en forma minuciosa y durante un período de 4 a 6 semanas a preparación exhaustiva. Las afecciones pleuropulmonares y la sepsis fueron los motivos que determinaron el fallecimiento de estos pacientes sometidos a sustituciones del esófago por enfermedades malignas (carcinoma). PERMANENCIA POST OPERATORIA La permanencia de estos enfermos sometidos a tratamiento quirúrgico con estas técnicas fue más bajo tanto en la cirugía abdominal como en la torácica si se les compara con la permanencia de los pacientes intervenidos con las técnicas clásicas mínimo de cuatro y un máximo de seis con un promedio de cinco días. COSTOS Cada día de hospitalización en Jos servicios, así como el tiempo que transcurre en la mesa de operaciones se le carga a la institución; asi que el factor-crítico es responder con certeza de cuanto cuesta un paciente intervenido con estas técnicas de autosutura*. viéndose en la imperiosa necesidad de buscar nuevas fórmulas y avances tecnológicos que permitan reducir los costos operacionales. Muchos investigadores han demostrado a tmvés del tiempo y del análisis de !.os costos que la reducción del tiempo operatorio, 102 anestesia emplcada,las mínimas pérdidas sanguíneas, disminución del trauma a los tejidos con una menor permanencia en las salas de hospitalización, no habiendo un balance positivo en ellas con una reducción del tiempo promedio en nuestra serie de 90 minutos. dependiendo este básicamente del tipo de intervención. CONCLUSIONES La experiencia lograda en el diario trabajar con estas técnicas durante una década no ha afectado ni modificado los principios básicos de la cirugía. l . Las suturas mecánicas son tan seguras o quizás más; y que las efectuamoscon mayor rapidez que las manuales o convencionales, causando menor traumatismo a los tejidos por la colocación de un menor número de puntadas. 2. El instrumental deautosutura* loencontramoseficiente, fácil de aplicar, con un porcentaje bajo de fracasos. 3. Son obvias las prelaciones de las suturas automáticas en abreviar el tiempo quirúrgico, minimizar el trauma a los tejidos. reducción de las tasas de complicaciones y muertes. 4. La frecuencia de complicaciones ha diminuido en forma considerable con las pinzas de Autosutura* y que las resecciones trans y subsegmentales se pueden realizar sacrificando poco pulmón con menos disección hiliar y un tiempo más corto. RECOMENDACIONES Quienes decidan emprender el uso de estos instrumentos y técnicas están en la obligación de familiarizarse con ellos en los laboratorios de investigación; y se les recomienda observar a cirujanos de mayor experiencia en estas técnicas. Es básicoqueel cirujano antes del empleo de estos instrumentos los revise en forma pormenorizada en sus diferentes piezas y mecanismos de acción y sobre todo el cartucho para ver si existen grapas o no debiendo recordar que estos proccdimiemos no convierten a neófitos en virtuosos de la cirugía. BIBLIOGRA.FIA l. Amosov, N. M.: Partía! Pulmonary Resections with Mechanical Suture ofLung Tissue; E.K.P.S.: Khirurgiia; 7.3.8; 1.959. 2. Amosov. N. M.: Sorne Problems of Surgery of the Lung; Novy Khirugichesky Arckn.; 1.3.12; 1.959. 3. Ananiev, M. G.; Antoshina, N.V.; Yu Ya Gristtsman; Apparatus for Tissue with Tantalum Staples; E.K.P.S. Khirurg (Moskova); 2.28; 1.957. 4. Androsov. 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