La Resistencia bacteriana ha aumentado la morbilidad, mortalidad y los costos hospitalarios. Su prevención require antibioticoterapia empírica eficiente ante los microorganismos, dosificación adecuada y cortos períodos de administración. Nosotros comparamos la eficacia clínica en la prevención de complicaciones infecciosas en pacientes con traumatismo abdominal penetrante (TAP), en períodos de antibioticoterapia de 7 y 3 días. Métodos: Se incluyeron 56 pacientes con TAP quienes ingresaron en la emergencia del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en Caracas, Venezuela. Edad promedio 27.3 años (+/- 9.69). División randomizada (relación 1:1) Dos grupos: 28 pacientes recibieron antibiótico por 7 días y 28 por 3 días. Se inició Ertapenem en la hora previa a la intervención. Se realizó monitorización hasta el día 10 de postoperatorio registrandose infección del sitio quirúrgico (ISQ) y aparición de otras complicaciones postoperatorias (OCP). Resultados: No hubo diferencia estadisticamente significativa en ISQ y en OCP (P=0.344 and P=0.852, respectivamente). No se registraron efectos adversos. Conclusiones: La administración de antibioticoterapia por 7 días en pacientes con trauma abdominal penetrante es equivalente a su administración por 3 días. Hay que evaluar los beneficios de periodos cortos de antibioticoterapia y su impacto en la resistencia bacteriana y en la reducción de costos. RCM 2014; 141(2):6-11.
Palabras clave: Profilaxis antibiotica, trauma abdominal penetrante, duración de la administración de antibiótico, infección en el sitio quirúrgico, sepsis intrabdominal, análisis de no inferioridad, equivalencias en ensayos aleatorizados asociados.
Background: The emergence of bacterial resistance has led to increased morbidity, mortality, and hospital costs, and thus has been a major medical challenge. Prevention of antibiotic resistance requires empiric antimicrobial therapy active against common pathogens, appropriate dosage, and short duration. We compared the efficacy of 7 versus 3 days of antibiotic therapy for penetrating abdominal trauma. Methods: Fifty-six patients suffering from penetrating abdominal trauma were admitted to the emergency room at Miguel Pérez Carreño Hospital, Caracas, Venezuela. The mean age 27.3 years (+/- 9.69). 28 received antibiotic therapy for 7 days, and 28 received therapy for 3 days. Patients were randomly (ratio 1:1). Antibiotic therapy with Ertapenem was started preoperative, administrated for 7 or 3 days, 10 days postoperative clinical monitoring surgical site infection and other surgical complications. Results: A non-inferiority equivalence test was performed, comparing surgical site infection and other complications between 7 versus 3 days of administration. The results revealed similar antibiotic efficacy with no significant difference between surgical site infection and other complications (P=0.344 and P=0.852, respectively). No adverse events were recorded. Conclusions: Treating penetrating abdominal trauma with early antibiotic therapy with 7 days is as effective as a 3 days administration. RCM 2014; 141(2):6-11.
Key words: Antibiotic profilaxis, penetrating abdominal trauma. duration of antibiotic administration, surgical site infection, intrabdominal sepsis, analysis of non-inferiority, equivalence randomized trials, consort.
El trauma abdominal penetrante (TAP) es una causa frecuente de mobimortalidad en Venezuela. En múltiples estudios internacionales se han comparado esquemas de antibioticoterapia de 1 contra 5 días en pacientes con TAP demostrando similares resultados (1-3); no se evidenciaron beneficios en reducción de ISQ con 5 días de tratamiento. El empleo de cortos periodos de antibioticoterapia ha sido difícil de implementar en la práctica del cirujano probablemente por la frecuencia de ISQ encontrados en esta patología. Diferentes porcentajes de aparición de ISQ han sido descritos, estos van desde 0%, en pacientes sin perforación gastrointestinal, hasta 17% en aquellos con perforación de colon. No se han descrito criterios absolutos que indiquen cuando la contaminación intrabdominal progresa a infección establecida. El cirujano decide la duración de la antibioticoterapia en base a la historia y evolución clínica, evaluación radiológica y hallazgos operatorios.
El objetivo del presente estudio es demostrar en nuestra práctica la equivalencia-no inferioridad de 3 días de antibioticoterapia contra 7 días en pacientes con TAP. Se evaluaron las siguientes variables: 1) Incidencia de ISQ; 2) Incidencia de OCP; 3) Identificación de otros factores de riesgo en el desarrollo de infeccione
Se realizó un estudio de no inferioridad, randomizado, grupo paralelo, etiqueta abierta, en el Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño Hospital en Caracas, Venezuela entre diciembre de 2010 y noviembre de 2011. Los pacientes fueron asignados en una relación de 1:1 a cada grupo. Fueron incluidos pacientes quienes acudieron a la emergencia en guardias del Servicio de Cirugía I, con menos de 12 horas de evolución entre la producción del trauma y la intervención quirpurgica. Fueron excluidos pacientes menores de 12 años, con shock hipovolémico, fracturas abiertas asociadas o comorbilidades que incrementaran el riesgo de infección. (3, 6-8).
El comité de ética del hospital aprobó la realización de este trabajo. Se requirió la autorización por medio del consentimiento informado para la inclusión en el protocolo.
Al ingreso en la emergencia se realizó medición de signos vitales y se iniciaron maniobras de resucitación según los protocolos The Advanced Trauma Life Support (ATLS®). Se administró en la hora preoperatoria una dosis inicial de Ertapenem, 1 gr en infusion intravenosa. El primer día de postoperatorio los pacientes fueron asignados a cada grupo manteniendo la administración del antibiótico por 7 o por 3 días según el grupo asignado. Se registraron las condiciones clínicas y los resultados de laboratorio hasta el décimo de día de postoperatorio. La aparición de hipertermia por mas de 24 horas (38,5 oC), contaje blanco mayor de 14000uL después de 48 horas de postoperatorio, aparición de otras complicaciones tales como fistulas, drenajes purulentos, abscesos intrabdominales u otras, requirió adecuar el manejo general y antibiotico según el criterio del médico tratante. Se registró la presentación de ISQ y de OCP. (9,10). Se determinó ISQ por la aparición de signos de inflamación o drenaje purulento, contenido fecal o intestinal, y dehiscencia completa de la fascia.
Se estableció un trabajo de no inferioridad comparando la eficacia de antibioticoterapia con Ertapenem durante 7 días contra 3 días, se considero un nivel de significancia de 5%, con interval de confianza de 95% (4), poder estadístico de 80%, p<0.05 y 60% poder de control del grupo, con un margen no menor de 10% de significado clínico. Diseño balanceado de tipo n1=n2 con 28 pacientes por grupo.
El periodo de reclutamiento esperado fue de 6 meses, se requirió 5 meses adicionales debido al bajo número de pacientes que calificaban con criterios de inclusión y sin criterios de exclusión ya que se encontró alta frecuencia de fracturas abiertas asociadas, y shock hipovolémicos. Pacientes asignados a otros servicios quirúrgicos tambien fueron excluidos.
El investigador principal realizó la asignación a cada grupo de estudio en el primer día de postoperatorio, mediante el protocolo de registro de pacientes.
La evolución clínica fue categorizada de la siguiente manera:
La hipotesis manejada fue que cortos periodos de antibioticoterapia (3 días) son equivalentes a periodos mayores (7 días).
Este reporte fue preparado de acuerdo a las recomendaciones del grupo CONSORT (15).
Se incluyeron 56 pacientes quienes fueron asignados a dos grupos de 28 pacientes cada uno. No se excluyeron pacientes despues de su inclusion inicial. El periodo de reclutamiento fue desde diciembre de 2010 hasta noviembre de 2011. La edad promedio fue 27.39 +/- 9.69 años. Los hombres representaron el 91.07% de los pacientes. Las heridas por arma de fuego fueron el principal mecanismo de producción (82%). Se observó ISQ en 16% de los pacientes y OCQ se presentaron en 23% de los pacientes (Tabla 1).
Otras variables (severidad del trauma >25 (PATI), contaje linfocitario >1200/mm3, albumina <3.5 gr/dl, tiempo de evolución >6 horas, tiempo operatorio >3 horas) fueron documentadas y distribuidas según CISQ, SISQ, COCP y SOCP. (Tabla 2).
El análisis global incluyó días de antibioticoterápia (7-3), ISQ y OCP (Tabla 3). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos al enfrentarlo con las demás variables.
Al comparar ISQ y OCP con los días de administración de antibioticoterapia se obtuvo (p=0.344 y p=0.852) representando equivalencia en ambos grupos. Los pacientes CISQ fueron incluidos en un subanálisis debido a que tres eventos presentaron valores constantes (sexo, tiempo de evolución y PATI). Un análisis simple bivariado comparó 7-3 días de antibiótico con los pacientes COCP y no se encontró diferencia estadisticamente significativa.
No se registraron efectos adversos.
El presente análisis de 56 pacientes con trauma abdominal penetrante confirma los datos publicados previamente en los cuales se plantea que la antibioticoterapia administrada preoperatoriamente y por cortos ciclos en pacientes con trauma abdominal penetrante es equivalente a el uso de ciclos mayores de administración en los casos en los cuales no hay evidencia de aparición de infección y de otras complicaciones. Se observó ISQ en 16% de los casos y otras complicaciones en 23%. No hubo diferencia estadisticamente significativa entre los grupos con 7 o 3 días de antibioticoterapia (p=0.344 y p=0.852, respectivamente). La incidencia de ISQ fue mayor que la descrita por Kirton et al., con 317 pacientes y en el cual comparó 1 con 5 días de antibioticoterapia y observó una tasa de infección de 8-10% (1). Nuestra incidencia estuvo en el rango registrado por Oreskovich et al. quien demostró 17% en pacientes quienes habian presentado perforación de colon, 14% con perforaciones intestinales y 0% en pacientes sin perforación de visceras huecas. (2).
El inicio de antibioticoterapia inadecuada en pacientes con infecciones intrabdominales produce un aumento de falla clínica, mayores periodos de hospitalización e incremento de los costos asistenciales (16,17). La antibioticoterapia inicial debe ser efectiva contra los microorganismos especificos implicados, debe tener bajo grado en la producción de efectos secundarios, debe ser costo efectiva y debe ser mantenida por un preciso período con el objetivo de prevenir infecciones o producir la resolución de la misma (18-20). Ha sido demostrado que el incremento en la duración de la administración de la antibioticoterapia no produce o disminuye la incidencia de infecciones o de otras complicaciones (1,3,21), mientras que acortar los ciclos puede reducir costos administrativos innecesarios asi como el desarrollo de resistencia bacteriana. (22-24).
En 1999, Bozorgzadeh et al. comparó 24 horas de terapia con Cefoxitin con 5 días de terapia y no encontró diferencia estadisticamente significativa en la prevención de infección postoperatoria o en el largo de la hospitalización. (3). A pesar que este es un enfoque que se ha publicado desde hace muchos años, el uso prolongado de antibioticoterapia ha sido mantenido en el tiempo y en la mayoría de los casos sin evidencia clínica de infección (10). Las infecciones que se desarrollan despues de uso prolongado e inadecuado de antibiótico son producidas por microorganismos resistentes (25). Un cambio en la práctica clínica de los cirujanos ha sido difícil de establecer, probablemente debido a la alta incidencia de infecciones que observamos con esta patología. Este estudio evidencia que el incremento en el número de días de administración de antibiótico no protege contra la infección y hay que considerar que en el caso de presentarse la infección, aun recibiendo antibióticos, esta se generará por un microorganismo resistente ya que se habrá hecho una selección del mismo.
La administración preoperatoria por cortos periodos fue comparada con largos periodos de administración en grupos similares, estables hemodinamicamente, con menos de 12 horas de evolución, sin lesiones asociadas tales como fracturas abiertas y con otros factores tales como escala de severidad de trauma, duración de la cirugía, niveles de albumina, contaje linfocitario, horas de evolución del trauma, trauma torácico asociado y requerimiento de transfusion de concentrados globulares. Todos estos factores contribuyen al desarrollo de ISQ y OCP (14,26); en este estudio el análisis de la influencia de estos factores con division en sub grupos de influencia independiente no pudo ser realizado ya que se producian grupos muy pequeños para su comparación.
La antibioticoterapia administrada fue dirigida a microorganismos gram negativos adquiridos en la comunidad y anaerobios (27,28). Se consider Ertapenem en base a los reportes de susceptibilidad del Boletin de Infecciones del Hospital Dr. Miguel Perez Carreño Hospital (29-31).
La ISQ esta influenciada por diversos factores que deben ser tomados en cuenta para ejecutar los pasos necesarios en su prevención. El uso prolongado de antibioticos es solo una de esas normas y es complementario, no sustituye la implementación adecuada de las recomendaciones para control de ISQ (32).
En conclusión, la administración por 3 días de antibioticoterapia es tan eficaz como su administración por 7 días.
Se requieren futuros estudios para el conocimiento de indices locales de infecciones, patrones de resistencia bacteriana, y de adecuación de la duración de administración de antibioticoterapia disminuyendo el impacto local del uso sistemático en el desarrollo de la Resistencia bacteriana.
CORRESPONDENCIA: Silvia Piñango, Cirujano general, Departamento de Cirugía, Servicio de Cirugía I, Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas, Venezuela, Tel: +584169267988; Fax: +582129852252; Email: [email protected]
Este trabajo fue registrado en Clinical Trial.gov, numero NCT01203046.
Este estudio recibió apoyo de la compañia MSD, el cual no se involucró en el diseño del estudio, recolección y análisis de los datos, decisión de publicación o preparación del manuscrito.
No existen intereses financieros.