Artículo de revisión que luego de una breve introducción aborda cuatro aspectos cruciales que deben tenerse en cuenta para el manejo de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ): generalidades; clasificación de los sitios quirúrgicos según el grado de contaminación; riesgo para adquirir infecciones del sitio quirúrgico y el uso de antisépticos. En este sentido, al evaluarse el paciente con ISQ, debe ser individualizado mediante un equipo de salud interdisciplinario con los fines de brindarle las mejores opciones terapéuticas con el fin de resolver su problema de salud derivado del acto quirúrgico. RCM 2019; 147(1): 22-30.
Palabras clave: Agentes antisépticos, infecciones del sitio quirúrgico.
Review article after a brief introduction about four crucial aspects must be hold in mind for the handling of the surgical site infections (SSI), generalities, classification of the surgical site according with the grade of contamination, risk to acquire infections of the surgical site and the use of antiseptics. Therefore, on having evaluated the patient with SSI, must be individualized by an interdisciplinary health team with the purpose of offering the best therapeutic options in order to solve their health problem derivative from the surgical act. RCM 2019; 147(1): 22-30.
Key words: Antiseptic agents, surgical site infections.
Las infecciones de sitio quirúrgico (ISQ) representan en la actualidad más del 20% de todas las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS). Las ISQ elevan la morbilidad-mortalidad de los pacientes y los costos de su atención en las instituciones de salud. La relevancia de este problema de salud hace necesario que el médico esté informado sobre las diversas opciones disponibles en cuanto al uso de agentes antisépticos (1-5). Este trabajo abordará de manera panorámica tanto las ISQ como el uso de dichos agentes con el fin de divulgar las tendencias actuales respecto a su manejo por parte del personal de salud que participa en la atención de estos pacientes.
Diversos estudios epidemiológicos comunican la ocurrencia de ISQ en al menos el 2% de los pacientes hospitalizados; se ha reportado una tasa de 4 eventos cada 1000 días-paciente. Incluso, es posible un sub-registro del problema ya que cerca del 20% de las ISQ se pueden presentar luego del alta del paciente. Por esta razón, se estima que la incidencia acumulada de ISQ puede variar del 3 al 20%, según los factores asociados al tipo de procedimiento quirúrgico (tipo de herida, tiempo quirúrgico, antisepsia de piel, temperatura corporal, glicemia sérica) y a las condiciones del paciente (edad, co-morbilidades, obesidad, tabaquismo, colonización y/o infecciones de diversa naturaleza). Como un ejemplo de este particular, se estima que en los EE.UU ocurren unas 290.000 ISQ al año con 8.200 muertes asociadas y un costo estimado de 3.500 a 10.000 millones de dólares (10,11).
Es importante destacar que existe una variada gama de antisépticos a elegir así técnicas para su aplicación. Lo antisépticos más empleados en la actualidad son: el alcohol, el yodo, los yodóforos y el gluconato de clorhexidina. Éstos se utilizan en soluciones acuosas o alcohólicas para aumentar su eficacia clínica. La concentración, la conservación de los productos y las técnicas empleadas para aplicar los antisépticos pueden influir en su eficacia para reducir la carga microbiana en el sitio quirúrgico. La técnica aséptica incluye todas aquellas prácticas diseñadas para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico (12--14).
El cuerpo humano está colonizado por un conjunto de microorganismos que de manera global se denomina “flora normal”. En la piel, las características de esta colonización varían entre las distintas regiones corporales y está determinada por diferentes factores, entre ellos la humedad y el contenido lipídico. La flora cutánea puede ser dividida en dos poblaciones distintas, la flora residente y la flora transitoria (6-9).
En cuanto a la flora residente, sus microorganismos pueden aislarse en una cantidad similar en la mayoría de individuos. Se corresponde con microorganismos comensales que protegen al huésped de infecciones al competir por sustratos y receptores tisulares. Se adhieren con firmeza, razón por lo que son resistentes a la remoción mecánica y están lejos del alcance de soluciones antisépticas. Una de las metas de la técnica aséptica tiene relación con disminuir al mínimo posible la flora residente (6-9).
Forman parte de esta flora:
Respecto a la flora transitoria, sus microorganismos pueden adquirirse a través del contacto con personas, objetos o el ambiente. Se adhieren menos a la piel, razón por lo cual son susceptibles de su remoción por el lavado. Dichos microorganismos causan la mayoría de las ISQ y constituyen la fuente principal de la flora endógena nasofaríngea o cutánea del paciente. En este punto, se debe reiterar que existen fuentes exógenas de este tipo de flora tales como el personal de salud y el material quirúrgico.
En este sentido, los siguientes agentes figuran como parte de esta flora;
Tal como se señaló con anterioridad, para poder establecer el riesgo de infección de una herida quirúrgica se debe considerar el tipo de herida operatoria, los factores del paciente y los de la cirugía.
Los criterios de ISQ (antes denominada infección de la herida quirúrgica) han variado ampliamente a lo largo del tiempo. Según la definición clásica de Ljungquist se consideraba una herida quirúrgica infectada aquella que desarrollaba una colección de pus. En 1980, en el proyecto SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) se definió la infección de la herida quirúrgica en base a los criterios de los CDC para el National Nosocomial Infeccions Surveillance System (NNISS) como sigue (6):
Diagnóstico por cualquiera de los siguientes hallazgos:
Diagnóstico por cualquiera de los siguientes hallazgos:
En 1988 los CDC publicaron una nueva serie de criterios para diagnosticar las infecciones nosocomiales según su localización. En base a ellos, la infección de la herida quirúrgica seguía subdividiéndose en dos tipos: la infección de la herida de incisión quirúrgica (o infección superficial) y la infección en la profundidad de la herida quirúrgica (o infección profunda). No obstante, en esta ocasión se establecen por primera vez límites tanto anatómicos entre los dos niveles de infecciones, como de tiempo para su diagnóstico tras la intervención. En 1992 los CDC publican una modificación de los criterios para definir la infección de la herida quirúrgica, donde cambian la denominación del concepto por el de ISQ y redefinen las siguientes localizaciones (6):
Debe hallarse alguno de los siguientes criterios:
Infección de órgano u espacio: involucra cualquier parte de la anatomía (órganos o espacios) diferentes a la incisión, abiertos o manipulados durante el procedimiento quirúrgico. Se han tipificado localizaciones específicas para las infecciones de los sitios quirúrgicos de órgano/espacio para poder identificar el lugar de la infección.
La infección se produce a los 30 días luego del proceso quirúrgico si no se ha dejado ningún implante o en el plazo de un año si se ha dejado algún implante. La infección parece estar relacionada con el proceso quirúrgico e involucra cualquier parte de la anatomía distinta a la incisión y que haya sido abierta o manipulada durante el proceso quirúrgico.
Además se debe encontrar al menos uno de los siguientes criterios:
El riesgo de desarrollar una ISQ postoperatoria se ve afectado por el grado de contaminación microbiana del sitio operatorio. El National Research Council (NRC) elaboró un sistema de clasificación del sitio quirúrgico según el grado de contaminación, en el marco de un estudio sobre los efectos de la irradiación ultravioleta de los quirófanos en la ISQ.
El esquema de la clasificación, modificado de su versión original es el que sigue (6-11):
Es importante destacar que existen ciertas características del paciente que influyen en el aumento del riesgo para presentar una ISQ. Entre éstas se deben considerar:
En cuanto a las características de la cirugía, la mayor parte de los estudios en cirugía se han realizado en el ambiente hospitalario. Faltan estudios para poder comparar riesgo de ISQ en cirugías llevadas a cabo en un centro ambulatorio en relación al ambiente hospitalario. Una buena técnica quirúrgica es crítica en la prevención de ISQ. Ésta implica una adecuada hemostasia, un correcto manejo de los tejidos, para evitar la isquemia, la remoción de tejido desvitalizado y evitar la presencia de cuerpos extraños (suturas pueden comportarse como cuerpos extraños, monofilamentos tendrían menor riesgo). En general, los procedimientos más largos conllevan a un mayor riesgo de infección. También influye la zona corporal intervenida. En este sentido, algunas zonas tales como la periungueal, la región inguinal y la perianal, constituyen sitios de mayor colonización por microorganismos, lo que también favorecería una mayor tasa de ISQ.
Con respecto al tipo de procedimiento, se ha visto que existe un mayor riesgo de infección en cirugías de neoplasias, colgajos, injertos y en general en cirugías con un mayor tiempo quirúrgico. Por ende, se deben preferirse las reparaciones simples siempre que éstas sean posibles.
Con respecto a las fuentes de contaminación; en los procedimientos quirúrgicos hay 4 fuentes posibles de contaminación: el personal, el ambiente quirúrgico, el paciente y los instrumentos. La flora normal del paciente constituye el reservorio más frecuente de microorganismos.
El lavado con clorhexidina es más efectivo en reducir la cantidad de bacterias en comparación con povidona yodada.
No hay diferencias entre el uso de soluciones alcohólicas que contienen ingredientes activos y el lavado con soluciones antisépticas y agua en reducir ISQ (evidencia mixta).
En cuanto a los antisépticos y piel, se consideran antisépticos aquellos agentes químicos que son capaces de eliminar microorganismos de la piel y mucosas. La antisepsia se refiere a un proceso que destruye o inhibe el crecimiento de agentes infecciosos, en la piel o en la mucosa del paciente. Para tal fin se han desarrollado agentes antisépticos para su empleo sobre la piel y/o mucosas. El uso de éstos se justifica, sobre todo, en algunas condiciones que interfieren con los mecanismos de defensa normales de un paciente o cuando él presenta un deterioro importante de éstos. De este hecho surgen las dos principales características que debe tener un agente antiséptico para ser considerado como adecuado: efectividad y seguridad (11-13)
La efectividad de un agente antiséptico se refiere a su capacidad para eliminar los microorganismos presentes en una superficie determinada (piel y/o mucosas) tanto los residentes como los transitorios, lo que se traduce de manera clínica en una reducción de las tasas de infección. Deben conocerse las características con respecto a su rapidez de acción luego de su aplicación. Deben considerarse la persistencia de su acción luego de su empleo. Por último, el agente antiséptico utilizado debe tener un espectro que cubra la gran mayoría de los microorganismos. La seguridad se refiere a los efectos sobre el paciente: deben ser agentes que no produzcan efectos deletéreos y si los producen que sean mínimos, controlables y del conocimiento de quienes lo utilizan (11-13).
El antiséptico ideal es aquel de amplio espectro, de inicio rápido de acción, con efecto residual y baja toxicidad. Debe ser estable, no inactivarse frente a la presencia de materia orgánica ni por factores del ambiente. Es preferible que su costo sea razonable. A continuación se expondrán los antisépticos de uso más corriente en cirugía (21-25).
Uno de los antisépticos más usados es la povidona yodada. Posee un amplio espectro de acción frente a bacterias, virus, hongos, protozoos, quistes, amebas y esporas. Ejerce su acción a través de oxidación e inactivación de componentes celulares, destruye citoplasma y membrana celular. Se deben esperar 2-3 min. para que comience a actuar, y algunas horas para ejercer su acción sobre esporas secas. Tiene efecto residual por acción del yodo (aproximadamente 3 h). Se inactiva con sangre y materia orgánica. Presenta toxicidad sistémica en recién nacidos (riesgo de hipotiroidismo), no debe usarse en embarazadas. De elección en la región periocular y los pabellones auriculares.
Las tinturas de yodo, sobre todo las de concentraciones del 1 – 2% y yodo potásico diluido en alcohol al 70%, se utilizaron durante mucho tiempo con una acción antiséptica adecuada pero con efectos irritantes locales extensos. Por tal razón se desarrollaron complejos tenso-activos de yodo (yodóforos) con la polivinilpirrolidona, siendo el complejo más común el isodine-povidona. Un yodóforo no es más que la combinación de yodo y un agente portador o solubilizante, resultando un complejo que proporciona un reservorio de liberación constante de pequeña cantidad de yodo libre en solución acuosa; de ésta forma conserva la acción germicida del yodo, pero a diferencia de éste, no mancha y no es tóxico ni irritante.
La acción antiséptica de estos agentes se produce por la penetración de la pared celular, oxidación y sustitución de los contenidos celulares por yodo libre. Su acción sobre las bacterias Gram (+), Gram (-), bacilo tuberculoso, hongos y virus es muy adecuada. Incluso su acción sobre algunas esporas bacterianas ha sido documentada. Su acción sobre estos microorganismos es muy similar a la que ejerce el gluconato de Clorhexidina (14-17).
En cuanto a la rapidez de su acción, es intermedia al igual que el gluconato de Clorhexidina; sin embargo su acción residual es mínima comparada con los otros agentes debido al rápido secado de la sustancia, lo cual disminuye el yodo libre disponible. Para que su acción se lleve a cabo es fundamental que estos compuestos estén en contacto por lo menos dos minutos sobre la superficie que se quiere ejercer antisepsia, pues es el tiempo requerido para que se lleve a cabo su mecanismo de acción. Su acción se ve interrumpida por el contacto con materia orgánica (sangre, heces, etc.). Las preparaciones disponibles varían en concentración, siendo la más común, siendo la más común la de Isodine-Povidona al 7.5 % que constituye un 0.75% de isodine libre disponible, siendo la mínima concentración germicida efectiva. También existen preparados comerciales a base de alcohol, con 0.7% de yodo libre y 70% de alcohol isopropílico.
Es una Bis bi-guanida catiónica (una sal básica teñida con azorubina) cuya acción resulta de la ruptura de la pared celular con la posterior precipitación del contenido celular. Su acción es dependiente del pH (ideal entre 5.5 y 7) por lo que se encuentra en preparaciones alcalinas. Necesita ser protegida de la luz pues el calor la descompone en cloroanitina. Tiene un amplio espectro sobre bacterias, predominando su acción sobre Gram (+) que sobre Gram (-), su acción sobre hongos es parcialmente adecuada, pero contra el bacilo tuberculoso y virus es casi nula. Otro antiséptico de uso extendido es la clorhexidina, por lo general se usa su forma de gluconato. También posee un amplio espectro con acción sobre bacterias Gram (+) y Gram (-), virus como VIH, herpes simple, citomegalovirus e influenza. No tiene acción sobre el bacilo tuberculoso y posee una acción débil en hongos. Actúa sobre membrana celular y genera precipitación del citoplasma. Presenta un inicio rápido de acción y un efecto residual cercano a las 6 h (se adhiere al estrato córneo). No se neutraliza en presencia de materia orgánica. Bien tolerado en general, debe evitarse su uso en región periocular (irritación, conjuntivitis, riesgo de úlcera corneal) y en pabellones auriculares por presentar ototoxicidad. Las formulaciones más comunes son a 2% y 4%. El alcohol (70% o concentraciones superiores) es un antiséptico con un amplio espectro (formas vegetativas de Gram [+] y [-], bacilo tuberculoso, hongos y virus [VHB, VIH]), actúa desnaturalizando las proteínas. No tiene acción detergente, por lo que debe aplicarse sobre la piel previamente limpia. Presenta un rápido inicio de acción, pero carece de actividad residual, por lo que se suele combinar con otro agente (como gluconato de clorhexidina). Luego de su aplicación hay que esperar a que se seque. Muy inflamable si esta húmedo todavía, por lo que puede constituir un riesgo en pabellón. Existen reportes de casos de quemaduras de distinta gravedad por el uso de antisépticos que contienen alcohol en procedimientos que implican el uso de electrobisturí (17-20)
Se ha visto reducción de la flora bacteriana 15 segundos después de su aplicación; su acción de persistencia está claramente establecida y ejerce su acción antiséptica hasta 6 horas después de su aplicación.
Existen preparaciones acuosas y otras a base de alcohol. La más utilizada es una preparación en base acuosa al 4%; la preparación a base de alcohol esta hecha a una concentración del 0.5% con alcohol etílico al 75% de peso, cuya ventaja es la combinación de una acción rápida inicial mas una persistencia importante. Se han descrito reacciones alérgicas o de irritación de piel y mucosas, acción ototóxica sobre el oído interno específicamente sobre el organo de Corti y casos aislados de neuro, nefro y hepatotoxicidad.
Excelentes bactericidas que se caracterizan por incrementar su eficacia antimicrobiana y al mismo tiempo su toxicidad, al aumentar el número de carbonos en su fórmula, por lo que en medicina se utilizan sólo los de bajo peso molecular: el alcohol etílico o etanol y el alcohol isopropílico o isopropanolol. Se utiliza en concentraciones de 60-90% (70% ideal), y su acción antiséptica se produce por un efecto de desnaturalización de proteínas de la pared celular en presencia de agua, ya que ésta retrasa la evaporación y aumenta el tiempo de contacto con la superficie que se pretende tratar, que es mínimo de 2 minutos (óptimo de 5 a 10 minutos) para tener actividad. Actúan de rápida comparados con cualquier otro agente antiséptico. Aplicaciones de tan sólo 15 segundos han probado disminuir la transmisión de bacterias G (-). Puede utilizarse en superficies semi-críticas y no críticas. Posee acción adecuada sobre bacterias G (+) vegetativas y G (-), bacilo tuberculoso, hongos y virus (incluyendo CMV y VIH), con acción esporicida reducida. Entre sus desventajas es que tiene una reducida persistencia de acción y su actividad disminuye en presencia de materia orgánica, son inflamables y por lo tanto deben almacenarse en zonas frescas y bien ventiladas. Se debe tener el cuidado especial de dejarlo secar por completo en el caso de utilizarlo en antisepsia del campo quirúrgico en cirugías con láser y en electrocirugía.
Un potente antiséptico la cual contiene 0,025% a 0,25% de hipoclorito de sodio mezclada con bicarbonato de sodio al 5% o con ácido bórico. Esta modificación tiene amplio espectro antiséptico y bactericida para Pseudomona aeruginosa, Staphyloccocus aureus y otros organismos, Gram negativos y Gram positivos. La solución también promueve la curación de la herida aumentando la fuerza en las uniones epiteliales y, sin dañar a los tejidos. En Colombia, partiendo de múltiples ensayos e investigaciones, se logra estabilizar la molécula de HCl O en el año 1992 por el investigador Justo Calderón y su equipo de colaboradores. El proceso de estabilización y las investigaciones durante más de 16 años han permitido el desarrollo de la primera solución farmacéutica de HCl O, estable a nivel mundial. Hoy conocida bajo el nombre de Neutroderm, desarrollado por Laboratorios Aquilabs S.A. La composición de ácido hipocloroso caracterizado contiene la siguiente composición química: ácido hipocloroso6,5-7,3%, ácido clorhídrico 27,6-28,5%, cloruro de sodio 13,6-14,2%, hipoclorito de sodio 34,8- 35,4%, cloruro en disolución 7-6.5%, oxígeno disuelto 10,5-8,1%.
El uso del hipoclorito de sodio como única sustancia no se recomienda ni para el tratamiento ni para la prevención de la infección en heridas y antisepsia en cirugías electivas, su efecto es muy irritante y nocivo para los tejidos lesionados. La correcta dilución de esta sustancia como así también su combinación con los demás componentes de la fórmula de Carrell modificada ha demostrado la utilidad, la eficacia, la accesibilidad y el bajo costo.