La transformación del Instituto Oncológico Luís Razetti, la creación del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, las casuísticas numerosas de pacientes intervenidos quirúrgicamente con procedimientos apropiados, los progresos en la técnica quirúrgica, y la labor académica en la formación de especialistas, representan los principales aportes a la cirugía de cabeza y cuello venezolana del doctor Bernardo Guzmán Blanco (1909-1961) posterior a su regresó del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. Todas estas contribuciones significaron pasos importantes en el desarrollo de la cirugía venezolana. RCM. 2021. 60; 152(2): 45-51.
Palabras clave: cirugía de cabeza y cuello, cirujanos venezolanos, Bernardo Guzmán.
The Institute Oncologico Luis Razetti transformation, the head and neck service creation, the numerous casuists of surgical operated patents whith proper procedures, the progress in the surgical technique and the academic work in the training of the specialists, represents the main Bernardo Guzman Blanco´s contributions to the head and neck Venezuelan surgery after his return from the New York Memorial Sloan Kettering Cancer Center Hospital. All this contributions were important steps in the development of Venezuelan surgery. RCM. 2021. 60; 152(2): 45-51.
Key words: head and neck surgery, Venezuelan surgeons, Bernardo Guzman.
Los progresos en el desarrollo de la cirugía de cabeza y cuello en nuestro país se atribuyen a una serie de médicos venezolanos que se formaron en algunos de los principales centros quirúrgicos internacionales en diferentes décadas y en distintas partes del mundo, seguido de su retorno a la patria. Posteriormente sus discípulos entrenados en centros hospitalarios nacionales continuarían con sus enseñanzas (1). La evolución de los distintos procedimientos quirúrgicos cérvicofaciales coincidió con los periodos de influencia europea y norteamericana en la cirugía venezolana (2).
Con el inicio de la Segunda Guerra Mundial (1939), la juventud médica venezolana se desplazó a Norteamérica para realizar sus estudios de especialización (3). Bernardo Guzmán Blanco regresó a Venezuela del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York a mediados de la década de los cuarenta y transformó el Instituto Oncológico Luís Razetti de Caracas en una replica a escala menor de su escuela neoyorquina. Inició una etapa de grandes procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de los tumores y el establecimiento de un programa de residencias, como en el mejor instituto de cáncer en Norteamérica. Su retorno al país coincidió con el inició del periodo de influencia norteamericana en Venezuela y con el fin del europeo (4).
Se hizo una revisión documental de la literatura nacional e internacional utilizando las técnicas de lectura crítica de Richard Paul y Linda Elder, tomando en cuenta las referencias más importantes a criterio del autor, para describir los aportes del doctor Bernardo Guzmán Blanco al desarrollo de la cirugía de cabeza y cuello en Venezuela. Para una adecuada comprensión del tema fue necesario dividir el texto en varios aspectos resaltantes de su vida, asi como de su labor asistencial y académica.
Nace en Caracas el 4 de Agosto de 1909, nieto del “Ilustre americano”, Antonio Guzmán Blanco. Dominó varios idiomas como el castellano, el francés y el ingles. Inició los estudios de derecho en la Universidad Central de Venezuela a finales de la década de los veinte y perteneció a la generación del 28 al protestar contra el régimen gomecista de la época. Fue encarcelado por más de un año y decidió abandonar los estudios de derecho (5).
Después de trabajar un tiempo en el medio rural en la hacienda de sus padres, ingresó de nuevo en la Universidad Central de Venezuela a estudiar medicina en 1934, a los veinticinco años de edad. Se graduó de Doctor en Ciencias Médicas “Summa Cumm Laude” en 1940 (6).
Dos centros asistenciales definieron su formación académica y su labor como especialista, el Instituto Oncológico Luís Razetti y el Hospital Memorial Sloan Kattering Cancer Center de Nueva York (1,4).
Durante el gobierno de Eleazar López Contreras, la mortalidad por patologías oncológicas era muy elevada y se decidió el 05 de Julio de 1936 fundar el Instituto Anticanceroso Luís Razetti. Inicialmente se estableció en una quinta de dos plantas, conocida como “la Garzoniere” en San Martín, propiedad de los hermanos Gómez. Se modificó la edificación para albergar sesenta pacientes y se instalaron los equipos de fisioterapia y radioterapia. Más adelante se cambio el nombre, a su actual denominación, IOLR (5).
Bernardo Guzmán Blanco ingresó como estudiante de pregrado al citado instituto. Participó como ayudante de los cirujanos del nosocomio, demostrando de esa manera su interés y preocupación por el problema del cáncer desde su etapa estudiantil (6).
El citado hospital neoyorquino fue fundado en 1884. La participación de eminentes galenos como William Coley y James Ewing le otorgó su reconocimiento mundial (7). En la década de los treinta, Hayes Martin un radioterapeuta y cirujano del servicio de cabeza y cuello constató el escaso alcance del tratamiento radiante en los pacientes con cáncer de laringe y lentamente lo abandonó. Se convirtió en un proponente de la cirugía radical (8). Definió una serie de postulados para la ejecución de las disecciones radicales de cuello (9).
A Hayes Martin se le reconoce el merito del perfeccionamiento y la divulgación de numerosas técnicas diagnosticas y operatorias de cabeza y cuello. Entre ellas, se incluyen la punción con aguja y el corte congelado intraoperatorio como métodos de diagnostico histopalógico de elección. Se le acreditan algunas incisiones quirúrgicas para los abordajes cérvicofaciales (Figura 1). Describió la “maniobra de Martin” para alejar la rama marginal del nervio facial, mediante la identificación y ligadura de los vasos faciales en el borde inferior de la mandíbula seguido del rechazo del muñón hacia arriba, logrando la separación del nervio del campo quirúrgico (4).
En 1941, Bernardo Guzmán Blanco viajó a Nueva York para iniciar su formación de postgrado en el citado Hospital. Aprovechó la gran oportunidad de aprender de los grandes maestros de la cirugía oncológica de la época (6). Hayes Martin representó uno de sus maestros y amigo, como fue reconocido en diversas publicaciones. Se convirtió en seguidor y proponente de sus enseñanzas y postulados al retornar al país en 1945 (1,4,10).
Después de varios intentos infructuosos para conseguir trabajo como cirujano en nuestros hospitales, el Ministro de Sanidad y Asistencia Social Edmundo Fernández, lo nombró Medico Jefe de la recién creada División de Oncología y asesor del Instituto Anticanceroso Luís Razetti. Este nombramiento determinó un cisma en el citado instituto. La disparidad de criterios entre la formación norteamericana de Bernardo Guzmán Blanco con la escuela europea que predominaba en el personal medico del instituto represento un choque de conductas médicas. Luego de una renuncia masiva solo permanecieron los doctores Hermogenes Rivero, Alberto Rivero y Lisandro López Viloria (5,6, 11).
Con la ayuda del Ministro Edmundo Fernández se adquieren los equipos necesarios para la realización y sistematización de los procedimientos quirúrgicos oncológicos. Se contrató un nuevo personal de distintos especialistas venezolanos provenientes también de hospitales norteamericanos. Bernardo Guzmán Blanco logro la transformación del Instituto Oncológico Luís Razetti a semejanza del Hospital Memorial Sloan Ketterin Cancer Center de Nueva York con sus distintos servicios quirúrgicos regionalizados (5). Fundó y dirigió el quinto servicio de cirugía de cabeza y cuello del mundo, de donde surgirían las publicaciones científicas que innovarían la cirugía de cabeza y cuello venezolana (1, 4,5).
La oportunidad para mostrar la amplia experiencia en cirugía oncológica desarrollada en el reciente servicio creado de cabeza y cuello vino representada por el Primer Congreso Venezolano de Cirugía de 1951 y el Tercer Congreso Latinoamericano de Otorrinolaringología de 1954, ambos celebrados en Caracas (1). En el primero reportó la ejecución de cincuenta laringectomías por cáncer de laringe, la casuística más numerosa hasta el momento (12). Previo a la fecha del congreso, solo habían sido referidas menos de diez laringectomías, entre ellas las primeras realizada por los maestros Luis Razetti en 1914 y Franz Conde Jahn en 1944 (13).
Resaltó el valor de la cirugía como tratamiento para el cáncer de laringe. En seis pacientes se practicaron linfadenectomías cervicales radicales e Indicó la confección del estoma traqueal en forma de ovalo como aporte personal (12).
En el segundo congreso expuso su ponencia titulada: “Vaciamiento radical de cuello”. Su conferencia inició con la definición del procedimiento, resalto el merito de la escuela de Hayes Martin en haber iniciado este tipo de cirugía a mayor escala, haberla sistematizado mediante pautas definidas y proponer unos postulados que permitieron practicarla de manera rutinaria con éxito terapéutico, y con baja mortalidad comparada a otras intervenciones radicales en otras regiones corporales. Reportó la casuística más numerosa en neoplasias de cabeza y cuello tratadas quirúrgicamente reportada en nuestro país hasta el momento, 160 linfadenectomías radicales cervicales por tumores de cavidad oral, laringe, tiroides y parótida. Indicó que el crédito por haber practicado la primera disección radical de cuello en Venezuela se otorga al Dr. Hermógenes Rivero, quien la realizó a finales de la década de los años treinta en el mismo Instituto Oncológico Luís Razetti (14).
Bernardo Guzmán Blanco destacó el nacimiento del termino “Comando” en las operaciones combinadas para neoplasias de cavidad oral, en relación con las acciones drásticas y radicales de los comandos británicos liderados por Lord Louis Mountbatten durante la Segunda Guerra Mundial. Fueron definidas como aquellos procedimientos que incluían traqueostomía, disección radical de cuello, resección de la mandíbula y estructuras vecinas de acuerdo a la extensión de la lesión. Justificó su ejecución tanto de manera curativa como paliativa, e indicó apoyarse en la cirugía plástica reconstructiva para la corrección de los defectos. Refirió la realización de treinta y seis intervenciones de este tipo (1).
Las indicaciones terapéuticas para las disecciones radicales de cuello, según los postulados de Hayes Martin recomendados por Bernardo Guzman Blanco, serian la presencia de adenopatías palpables y por contigüidad al tratamiento de las neoplasias primarias por abordaje transcervical. En los cuellos clínicamente negativos estaba señalada la observación hasta la aparición de las metástasis. Ante la presencia de adenopatías palpables debían ser removidos el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Cualquier intentó de preservar esta última estructura debía ser condenado. Las incisiones quirúrgicas sugeridas serian las ilustradas en la Figura 1b y los colgajos de piel debían incluir el músculo platysma (4).
En ambas ponencias indico la realización de linfadenectomìas cervicales radicales bilaterales en dos tiempos, con un periodo de espera de hasta dos semanas. El Dr. Bernardo Guzmán Blanco convirtió la disección radical de cuello en una operación de rutina en Venezuela (1, 4, 12,14).
En el año 1955 publicó con los doctores Luís Peña B y Baer Von Schiling, el artículo “Afecciones de las Glándulas Salivares” en la Revista del Centro Medico. Refirieron su experiencia en 41 pacientes con distintas patologías de glándulas salivares, a la vez indicaron varios aspectos relativos al diagnostico como la diferenciación de las neoplasias de la glándula salivales y las metástasis secundarias de otros tumores primarios de cabeza y cuello. Resaltaron el valor de la punción con aguja y el corte congelado intraoperatorio para decidir el tipo de conducta a realizar (15).
Recomendaron el tratamiento quirúrgico para la mayor parte de las afecciones de las glándulas salivales. Describieron la técnica de identificación del nervio facial según el tipo de procedimiento a realizar. En las parotidectomías seria la anterograda, es decir desde el tronco de la estructura nerviosa hacia las ramas. Durante la extirpación de las glándulas submaxilares, sugirieron la maniobra de Hayes Martin para separar del campo operatorio el nervio marginal del séptimo par. La disección radical clásica estaba indicada en caso de neoplasias malignas. Ejecutaron la incisión en “Y” del maestro neoyorquino para las parotidectomias y en doble “Y”, cuando se asociaban con disección cervical (Figuras 1a y c) (16).
Durante el IV Congreso Venezolano de Cirugía en 1957, Bernardo Guzmán Blanco refirió cuatro tumores parótideos con prolongación faringea que fueron sometidos a extirpación quirúrgica por vía transoral, previa traqueostomía y ligadura de la arteria carótida externa, con buena evolución (17). En el mismo año indicó la resolución quirúrgica de veinte casos de fístulas y quistes tiroglosos. Señaló el alto número de recidivas posterior a cirugías incompletas, así como el valor de un procedimiento apropiado según lo indicado por Walter Sistrunk (18).
Desde finales del siglo XIX fueron reportadas algunas maxilectomías por neoplasias a cargo de varios cirujanos y otorrinolaringólogos en el Hospital Vargas (1). En el Segundo Congreso Nacional de Otorrinolaringología, Bernardo Guzmán Blanco & col. refirieron la casuística mas numerosa de intervenciones quirúrgicas por tumores malignos de senos paranasales realizadas en Venezuela. Noventa y siete resecciones del maxilar superior realizadas en el Instituto Oncológico Luís Razetti. Indicaron la sintomatología por ubicación anatómica y las modalidades diagnosticas. El tratamiento debía ser combinado, incluyendo cirugía y radioterapia. La descripción del procedimiento seria un abordaje por incisión de Weber Fergunson, traqueotomía, ligadura de la carótida externa y finalmente resección del maxilar superior (19).
En cuanto a la etapa final de este tipo de neoplasias señalaron que “la evolución de la enfermedad determina síntomas incompatibles con la vida, generalmente locales. Las hemorragias graves, la incapacidad funcional para la alimentación, el dolor agudo, constante y rebelde a los analgésicos, así como la fetidez intratable y característica, la infección secundaria, asociada, la invasión de la masa encefálica, etc”. Demostrando de esta manera, el interés por estos enfermos en cada una de sus etapas. La ponencia fue publicada en el Acta Venezolana de Otorrinolaringología en 1960, acompañada de magnificas ilustraciones (20).
En palabras de Bernardo Guzmán Blanco, los avances en la anestesia, el uso de las transfusiones, la reposición de líquidos y la disponibilidad de antibióticos permitieron el desarrollo exitoso de las técnicas quirúrgicas para lograr la extirpación de los tumores de la cabeza y cuello. Al igual que su maestro neoyorquino ubicó a la cirugía como la principal modalidad terapéutica para la época. Resaltó que la presencia de numerosas estructuras vitales la convierten en cirugías de difícil ejecución (10). Además, señaló el manejo preoperatorio y postoperatorio de estos pacientes, y el valor de la radioterapia y quimioterapia en el abordaje multidisciplinario de estos pacientes (21).
Numerosas innovaciones fueron desarrolladas en el Servicio de Cabeza y Cuello del Instituto Oncológico Luís Razetti, para cada una de las etapas en el manejo del paciente oncológico y fueron referidas en varias de sus publicaciones. Algunos de sus aportes personales incluyen una técnica original para la ligadura o la resecciòn de las arterias carótidas, el diseño de algunos instrumentos útiles para el diagnostico y tratamiento de las neoplasias, y la confección del estoma traqueal en forma de ovalo ya comentado previamente (22,23).
La lucha contra el cáncer debía contar con la preparación adecuada del personal medico, para diagnosticarlo a tiempo y tratarlo apropiadamente. Según Bernardo Guzmán Blanco, la educación oncológica debía iniciarse desde la fase de pregrado. Se estableció un programa de residencias en el Instituto Oncológico Luís Razetti. Los conocimientos relativos a la cirugía oncológica cérvicofacial fueron difundidos e influyeron en las nuevas promociones de cirujanos (6).
Numerosos fueron sus discípulos que continuaron su admirable labor. Esteban Garriga Michelena (1924-2004) realizó el postgrado de cirugía oncológica a principio de la década de los cincuenta en el Instituto Oncológico Luís Razetti. Continuó como primer adjunto al lado del que fuese posteriormente su más importante maestro y gran amigo, el Dr. Bernardo Guzmán Blanco. La muerte temprana e inesperada de este ultimo, lo llevan a ejercer la jefatura del Servicio de Cabeza y Cuello hasta el año 1991 (24).
Su discípulo Esteban Garriga Michelena desarrolló la reconstrucción del defecto operatorio consecutivo a la extirpación del maxilar inferior mediante malla metálica, y la doble incisión transversa para operaciones combinadas, que disminuía la necrosis del colgajo de piel y el riesgo de estallido de la arteria carótida.
Posteriores aportes incluyeron la laringectomía glótica, el procedimiento de la aritenoidectomía en las parálisis bilaterales de las cuerdas vocales, y el desarrollo de esquemas de tratamiento preservador de órganos con radioterapia y quimioterapia concurrente (24,25).
Otros discípulos egresados del Instituto Oncológico Luís Razetti como Armando Márquez Reverón (1921-2006) y Oscar Rodríguez Griman (1927-2014), también viajaron al Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York y retornarían al país para contribuir en el desarrollo de la cirugía nacional. Posteriormente, ambos ejercieron como especialistas del Instituto Oncológico Luís Razetti (1, 4,26).
La presentación tardía de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello, así como las dificultades en su tratamiento y su trágico final, determinó que George Crile los denominara como los espectros de la medicina en 1906 (27). La dedicación y el compromiso por parte del doctor Bernardo Guzmán Blanco para mejorar la sobrevida y la calidad de la existencia de estos pacientes con este tipo de patología, mediante la aplicación de los últimos conocimientos adquiridos en uno de los principales centros oncológicos del mundo, aun frente a las adversidad, representa un claro ejemplo de misericordia al necesitado, para las nuevas generaciones de cirujanos, especialmente en estos tiempos tan difíciles que transitamos (28).
Parangonando los esfuerzos del héroe griego que obtuvo el fuego del Monte Olimpo, Esteban Garriga Michelena refirió a todos aquellos que trajeron los conocimientos relevantes de otros países y que tuvieron que luchar en nuestra patria para aplicarlos, como los Prometeos venezolanos (29).
Bernardo Guzmán Blanco también realizó intervenciones quirúrgicas en el Centro Medico de Caracas. Fue miembro correspondiente al Puesto Nro. 23 de la Academia Nacional de Medicina desde 1957 y elegido Individuo de Numero sillón XXIII en abril de 1961. No se incorporó porque falleció el 19 de julio del mismo año (6).
Recordado entre sus discípulos y por las nuevas generaciones de cirujanos como el gran maestro, el gran cirujano, de coraje indomable, de manos seguras, el sembrador generoso de oportunidades para la gente joven, el científico polémico, etc. Todos estas características definen al medico que declinó las oportunidades en el país norteño al terminar su especialización, para sembrar salud, aliviar el dolor, desarrollar investigación y enseñar, en su propia tierra (30). Su legado permanece entre los especialistas dedicados a tratar a los enfermos con cáncer.
A la transformación definitiva del Instituto Oncológico Luís Razetti en un replica a escala menor del Hospital Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York por parte del doctor Bernardo Guzmán Blanco, le siguieron la creación del quinto Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello a nivel mundial, la elaboración de las cáusticas mas numerosas de pacientes con cáncer cérvicofacial intervenidos quirúrgicamente, varios progresos en la técnica quirúrgica, y la labor académica como docente. Todas estas contribuciones representaron significativos aportes en el desarrollo de la cirugía de cabeza y cuello en Venezuela.
Agradecimientos: a la licenciada Mary Cruz Lema de Valls y al personal de la biblioteca del Centro Medico de Caracas en San Bernandino por su información y colaboración en el proceso editorial de esta publicación.