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REVISTA: Revista Centro Médico

NUMERO: Volumen 51, No. 1-2, Año 2006

TITULO: Obituario. El Dr. Armando Márquez Reverón. Ejemplo de humanidad integral

AUTORES: Rubén Jaén Centeno

RESUMEN: Los avances significativos en el manejo de los tumores de la cabeza y el cuello han sido progresivos y en ocasiones poco perceptibles.

PALABRAS CLAVE:

. ARTÍCULO DE REVISIÓN Avances en oncología : cabeza y cuello Dr. Esteban Garriga Garcfa, Dr. Edgar Brito Arreaza Servicio de Cirugía Oncológica Hospital "Padre Machado". Caracas • I NTRODUCCIÓN Los avances significativos en el manejo de los tumores de la cabeza y el cuello han sido progresivos y en ocasiones poco perceptibles. A finales del último siglo y lo poco que va de este los aporles tecnológicos aplicados a la medicina han contribuido a un entendimiento más profundo de estas enfermedades, un diagnóstico más preciso y una teraP.éu tica más efectiva acompañada de un nuevo objeÍivo que es lograr la mejor calidad de vida posible. Aquf tratamos de mostrar lo que consideramos nuevos advenimientos en estos temas a partir de lo que es el manejo actual de estas patologías. Modelo de progresión molecular El conocimiento de los eventos que llevan a una célula normal a transformarse en una tumoral representa una de las grandes promesas de la oncología en lograr un manejo ideal de estas enfermedades. Las neoplasias se originan de células que se transformaron por la al teración en proto-oncogenes o genes supresores de tumores. El conocimiento de los cambios genéticos críticos en cada paso de la progresión del cáncer de cabeza y cuello desde la etapa preneoplásica hasta la invasiva ha permitido diseñar un modelo de progresión molecular. En enfermedad preinvasiva se ha observado la pérdida de inactivación del gen p16, que ocurre en un 80 % y que es un inhibidor de la quinasa ciclinadependiente, importante en la regulación del ciclo celular. Esta inactivación hace que los queratinocitos no envejezcan, ni mueran. También se ha encontrado que la mitad de los tumores contienen mutación y pérdida de función del Dirección: Dr. Esteban Garriga Servicio de Cabezo y Cuello. Hospital O neológico "Podre Machado" Caracas omoil! ogorrigog@>yohoo.es Centro Módico 200S¡S1(1·2):29-37 28 gen p53 que resulta en progresión de una lesión preinvasiva a una invasiva. La amplificación del oncogen ciclina 01 que activa la progresión del ciclo celular está usualmente asociado a enfermedad invasiva y se ha encontrado en un tercio de los tumores. El gen supresor pTEN se ha evidenciado en el 1 O % de los tumores y se encuentra en la etapa invasiva. Este conocimiento permitirá la prevención y el uso de terapia de tipo genéticot&#39; &#39;· DIAGNÓSTICO Si bien se han realizado importantes adelantos en cuanto a la tomografia axial computada, resonancia magnética nuclear y ultrasonido con equipos que logran imágenes cada vez de mayor calidad un nuevo avance ha sido la tomografía de emisión de positrones (PET). El PET ofrece información acerca del metabolismo tisular, localizando regiones en donde existe un metabolismo acelerado de la glucosa lo cual se correlaciona con la captación elevada por parte de las células malignas del radionucleido 18F-2-fluoro- 2-deoxiglucosa, un análogo de la glucosa. Dentro de esta célula maligna es fosfori lado y atrapado como 2- deoxiglucosa-6-fosfato (Figura 1). Aunque aún no es un estudio de primera línea. es útil en la detección de tumores primarios ocultos, para detectar enfermedad metastásica oculta, para medir la respuesta de un tumor al tratamiento y para detectar enfermedad persistente o recurrentetNI. Al evaluar la efectividad de la tomografía de emisión de positrones en la determinación de la presencia, localización y número de ganglios patológicos en pacientes con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello el valor predictivo posit ivo, la sensibilidad y la precisión fueron de 100 %, 80 % y 80 % comparado con 100 %, 53 % y 53 % utilizando sólo el examen clínico. Avances en oncologfa • Garrlga etal. Figura t. El PET ofrece información acerca del metabolismo celular. En cáncer de rinofaringe, niveles persistentemente elevados de ADN del virus de Epstein-Barr y tomografia de emisión de positrones anormal después del tratamiento sugieren enfermedad residual cs1. ESTADIAMIENTO Ganglio centinela Esta técnica tiene como objetivo la detección y biopsia peroperatoria (mediante un procedimiento minimamente invasivo) del primer ganglio linfático probablemente afectado por la diseminación linfática del tumor primario, a fin de decidir si es necesario practicar una disección ganglionar para tratar la enfermedad regional (Figura 2). El ganglio centinela es examinado por el anatomopatólogo durante la intervención y de encontrarse infiltración metastásica, se realiza una disección ganglionar apropiada al caso cs.,, Este procedimiento ha sido eficaz en la determinación de metástasis ganglionares subclinicas en el melanoma de cabeza y cuello 17•101. Cuando el ganglio centinela es intraparotídeo, se prefiere realizar una parolidectomía con disección y preservación del nervio facial t" >. Su utilidad en carcinoma de células escamosas u otros lumores malignos de la cabeza y el cuello, aunque promisoria, está aún por determinarse 112-131. La determinación del ganglio centinela es correcta en el 97% de los pacientes cuando hasta tres ganglios Centro Módico 2006;51(1·2) 29 Figura 2. La técnica de ganglio centinela tiene como objetivo la detección y biopsia del primer ganglio afectado. son identificados. Cuando un solo ganglio es identificado se han dejado sin identificar 39% de los ganglios positivos para cáncer. La disección selectiva de cuello Identifica enfermedad ganglionar adicionalmente en otro 3 % de los pacientes II•J. TERAPÉUTICA Disección de cuello Desde el desarrollo de la disección radical por George Crile, han aparecido numerosas modi· ficaciones. En 1991 se propone una clasificación para "estandarizar" los diferentes tipos de disecciones de cuello con el objetivo de adecuar su uso y así universalizar los resultadost15> que fue actualizada recientementeti&J. Esta clasificación considera a la disección radical de cuello como el procedimiento básico para comparar las otras linfadenectomias cervicales. Esta clasificación tiene sustento en otra clasificación de los niveles ganglionares del cuello descritos por el grupo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Debido a que hay ciertas zonas dentro de estos seis niveles que pueden tener .un significado especial, independientemente del nivel de donde ella se encuentra, se ha introducido el concepto de subniveles, los cuales están detallados en la Tabla 1 ti&J. El mejor conocimiento acerca de la diseminación lin fática del cáncer de cabeza y cuello ha permitido racionalizar los grupos ganglionares y estructuras del cuello que deben ser incluidos al re alizar una disección de cuello. Así se han dividido en tres grupos: radical clásica, radical modificada y selectivas. Usualmente las selectivas se realizan de manera electiva (para enfermedad subclínica) y las otras con intención terapéutica. Las disecciones selectivas, cuando están indicadas, por ser más limitadas, acarrean poca morbilidad y deformidad. En la Tabla 2 se muestran las características y la indicación que tienen cada tipo de disección de cuello. Tabla 1 Cavidad oral Niveles y subniveles ganglionares del cuello<••> Nivel Subnivel lA lB IIA IIB Grupos ganglionares Triángulo submentoniano Triángulo submaxilar El t ratamie nto del cáncer de la cavidad oral <2&#39; ·22> ha seguido siendo la resección amplia de la lesión con márgenes histológicos negativos <•s-z•>, disección de cuello <27&#39;32> e lectiva o terapéutica y radiote rapia posoperatoria <33>. 11 111 IV V VA VB Yugulares superiores anteriores Yugulares superiores posteriores Yugulares medios Yugulares inferiores Espinales Cervicales transversos, supraclaviculares Los tumores de la cavidad o ral, pueden invadir la mandíbula o estar adyacentes a la misma por lo que esta fo rma parte del margen q ui rú rgico q ue es necesario darle a la lesión. Se realiza resección una segmenta ría en los casos en que se demuestre la invasión del hueso o resección marginal cuando no se demuestra tal invasión (34.35>. VI Pretraqueales, paratraqueales, pericricoideo (Delfiano), peritiroideos. Tabla 2 Disecciones de cuello<••·••> Tipo de disección Disección radical DiS!lCción radical modificada Niveles y estructuras resecados Niveles 1 al V, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal Niveles 1 al V, pero preserva todas o alguna de las estructuras tales como el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal Disección selectiva de cuello 1-111 Niveles 1 al 111 Disección selectiva de cuello 11-IV Niveles 11 al IV Disección selectiva de cuello VI Nivel VI Disección selectiva de cuello 11-V, posauriculares, suboccipitales Disección selectiva de cuello parolídeos y laciales. IIA, 118, 111, VA, yugulares externos Disección selectiva de cuello parotldeos y faciales, IA,IB,II,III Disección selectiva de cuello VI , mediastinales superiores Disección selectiva de cuello 11-V, VI Niveles 11 al V, así como los grupos ganglionares posauriculares, suboccipitales Niveles IIA,IIB.III, VA, así como los grupos ganglionares parotideos, faciales y yugulares externos Niveles IA,IB,II,III, así como los grupos ganglionares parotideos y faciales Nivel VI, así como los ganglios mediastinales superiores Niveles 11 al V, así como el nivel VI. 30 Indicación Cuello N3, múltiples adenopatfas metastásicas, signos clfnicos de diseminación extraganglionar y enlermedad recurrente en el cuello después de rad ioterapia La preservación de determinada estructura depende de que esta no este invadida o adyacente Cáncer de la cavidad oral y orofaringe Disección selectiva para cáncer de la hipofaringe y laringe El procedimiento de elección para estas regiones Cáncer del tiroides, carcinoma avanzado de la glotis y la subglotis, carcinoma avanzado del seno pirifo rme. esófago cervical y tráquea Tumores cutáneos de la parte posterior del cuero cabelludo y la nuca Para los situados en la parte anterior del cuero cabelludo y en las regiones preauricu lar y temporal Para las lesiones sitiadas en la parte anterior y lateral de la cara Cuando hay metástasis por debajo de la escotadura esternal y se disecan los ganglios mediastinales superiores, Cáncer del tiroides con metástasis ganglionares por fuera del compartimiento anterior. Avances en oncologia • Garriga et al. La reconstrucción inmediata de los defec tos consecutivos a la cirugfa es fundamental para obtener un mejor resultado estético y funcional donde los colgajos microqulrúrgicos<36l representan una excelente opción tanto para los defectos de tejidos blandos como mandibulares. Se ha sugerido que la quimioterapia neoadyuvante con regímenes con taxanos puede representar un beneficio significativo en el carcinoma de células escamosas de la lengua en pacientes jóvenes menores de 50 años !371_ Orofaringe Existe cierta controversia en el manejo del carcinoma de orofaringel31•3&#39;l. Se ha preferido la radioterapia como tratamiento primario, pues la cirugía no obtiene resultados sustancialmente mejores produciendo además deformidad y pérdida de función •••1, por lo que usualmente se reserva para el rescate (41·4.3), Recie ntemente, estudios aleatori zados y controlados en pacientes con cáncer de orofaringe localmente avanzado han evaluado quimioterapia y radioterapia concurrente mejorando significativamente el control local y la sobrevida cuando se compara con radioterapia sola. No se han realizado estudios a leatorizados que comparen a la quimioterapia y radioterapia concurrente con la cirugía {1)_ Lar inge En estadios tempranos (1 y 11) el objetivo es la preservación de la función con la mejor calidad posible por lo que usualmente se utiliza la radioterapia, obteniéndose una sobrevida específica para la enfermedad del 92 %144 .. 71. Si bien, con fraccionamiento normal, la rad ioterapia se administra en dosis de 200cGy en 30 a 35 fracciones se ha utilizado tanto el hiper como el hipofraccionamiento. En un estudio con radioterapia hipofraccionada en 200 pacientes con carcinoma de células escamosas glótico estadio 1 que recibieron 5 000 a 5 250 cGy en 16 fracciones en aproximadamente 21 días con un seguimiento promedio de 70 meses se obtuvo un control local a los 5 años de 93 % y una sobrevida específica para la causa de 97 % independientemente si el tumor afectaba o no la comisura anterior•••!. En estadios avanzados (111 y IV) el tratamiento recomendado era la laringectomía total con disección de cuello, complementada frecuentemente con radioterapia. Desde el año 1991, con la publicación del estudio de la Administración de Veteranos de Estados Unidos, que comparo quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia versus cirugía y radioterapia encontró igual sobrevida con una preservación de la laringe en un 64 % . Sin embargo , en tumores T4, este tratamiento no demostró ser tan efectivo <••>. Los resultados publicados en 2001 del lntergrupo de Cabeza y Cuello de Estados Unidos (protocolo Cenlro Médico 2006;51 (1·2) 31 R91-11) demostró que en estadios avanzados (Oonog no trataron a los T 4) la quimioterapia concurrente con la radioterapia lograba una mayor preservación del órgano que la quimioterapia neoadyuyante seguida de radioterapia y que la radioterapia sola en dos años de seguimiento (88 %, 74% y 69% respectivamente) (50,51) Si bien la quimioterapia y la radioterapia en la actualidad se prefieren como tratamiento primario, la cirugía funcional ha logrado avances importantes pudiendo ser usada como tratamiento primario. Según cada caso existen opciones como la laringectomía glótica, la laringectomía parcial vertical, la laringectomia supraglótica y la laringectomla supracricoidea con cricohioidopexia o cricoepiglotohioidopexia<•z.o3l. La resección endoscópica con láser C02 en casos seleccionados de tumores malignos de la laringe e hipofaringe ha demostrado eficacia oncológica y baja morbilidad en cuanto a la deglución, necesidad de traqueotomía y preservación del órgano. La evaluación previa mediante endoscopia y estudios por imágenes, el estado funcional pulmonar, así como los recursos y la experiencia del equipo quirúrgico son indispensables para obtener buenos resultados (64) Con la resección endoscópica con láser C02 de los carcinomas T1 y T2 supraglóticos se obtiene una sobrevida global a 5 años de 91 % y 88 % respectivamente tos>_ En recaídas posterior a radioterapia puede ser exitoso como un método preservador del órgano curativo tanto cuando están en un estado temprano o avanzado con una sobrevida a 3 años de 74% y a 5 años del 53 %. No ocurrieron complicaciones mayores. Se requiere una gran experiencia l&&l_ Hipofaringe Los buenos resultados obtenidos con quimioterapia y radioterapia en laringe así como la morbilidad y mortalidad que tiene la cirugfa del cáncer de hipofaringe ha influenciado el uso de los tratamientos con intención de preservación del órgano o en los casos en que la cirugía este contraindicada (67.U ) Sin embargo, la cirugía ofrece mejores cifras de sobrevida<">. Beauvillan y col., en un estudio a leatorizado, al comparar la quimioterapia neoadyuvante seguida de laringofarlngectomía y radioterapia posoperatoria versus quimioterapia neoadyuvante y radioterapia, demostraron una mejoría significativa de la sobrevida (37 % versus 19 %) y del control local {63 %versus 39 %)1701. Un estudio con quimioterapia intra-arterial a altas dosis con radioterapia concomitante, en estadios avanzados, obtuvo respuestas completas a nivel del primario de 92 % y en el cuello del 76 %; una preservación del órgano del 88% y una sobrevida a s-años especifica para la enfermedad del 50 % <7". Se ha descrito la resección endoscópica con láser C02 de tumores malignos de la hipofaringe en casos seleccionados que no tuviesen a la TAC invasión del cartílago tiroides, extensión profunda a los tejídos del cuello o la base de la lengua, que no cruzaran la línea media posterior o se extendieran al esófago obteniendo una sobrevida global a 4 años del 43% y 79 % de preservación de la función &#39;&#39;21. Senos paranasales y cavidad nasal En el tratamiento de los tumores malignos del seno maxilar, la cirugía ofrece el mejor resultado. La radioterapia posoperatoria, a dosis de 6 000·7 ooo cGy, se indica en la mayoría de los casos, aun cuando los márgenes sean informados como libres de tumor 173-751. Debido a la proximidad a estructuras anatómicas crit icas muchas veces es difícil de obtener márgenes quirúrgicos amplios y de administrar dosis altas de radioterapia y por eso la recaída local es frecuente (7tl, En tumores pequeños sin invasión ósea o cuando esta invasión está limitada a la infraestructura es posible realizar una maxilectomía parcial que extirpe toda la lesión con un margen adecuado, preservando el piso de la órbita. Los tumores que se extienden a la pared posterior del seno maxilar o a las celdillas etmoidales anteriores, se tratan con una maxilectomía total 171>. En los tumores con invasión de la órbita, se realiza la exenteración en continuidad con la maxilectomia total y etmoidectomia. E¡l concurso de la neurocirugía y la cirugía de cabeza y cuello de los tumores que se extiendan a la lámina críbíforme del etmoides, donde se hace necesario realizar una resección cráneo-facial ante· rior, ha logrado progresivamente aumentar el control local y disminuir la morbi·mortalidad que implican estos procedimientos&#39;"·••!. Los factores que han demostrado tener una influencia signiiicativa en el pronóstico de estos pacientes son la recurrencia posterior a la resección cráneo-facial, la invasión de los tejidos blandos de la órbita y la invasión del seno esfenoida! 1121. Aquellos que invaden el seno esfenoida!, la nasofaringe, la fosa pterigomaxilar o la fosa temporal usualmente son considerados irresecables y pueden ser tratados con quimioterapia y/o radioterapia, obteniendo respuestas limitadas. El colgajo libre de antebrazo (radial) es una alternativa en la reconstrucción de los defectos posmaxilectomia que usualmente son manejados con prótesis palatinas mostrando mejor manejo de la voz, comodidad, masticación y el sentido del gusto !t3l. Un enfoque crftico de los defectos tanto óseo como de los tejidos blandos es esencial para la reconstrucción de los pacientes sometidos a maxilectomía cu 1. El papiloma invertido de cavidad nasal tiene una elevada tasa de recurrencia y capacidad de transformación maligna y se ha recomendado la maxílectomía medial como el tratamiento más adecuado. El desarrollo de la cirugla endoscópica no:~a l y :~inusal así como el recurso de la TAC y RM ha hecho. oue :~e utilice la vía endoscópica para el 32 tratamiento de estos tumores. La cirugía endoscópica ha logrado obtener márgenes quirúrgicos adecuados y un mejor resultado cosmético. La recidiva es del 9 %. No se ha recomendado este procedimiento en papilomas invertidos asociados a carcinoma de células escamosas <OS!. Rinofarlnge El cáncer de rinofaringe es radio sensible por lo que la radioterapia es el tratamiento de elección y puede lograr la cura hasta en la mitad de los pacientes. La dosis usual es de 6 500 a 7 000 cGy en fracciones de 200 cGy/día. Dosis mayores de 7 500 cGy no mejoran la respuesta tumoral y aumentan las complicaciones neurológicas c••l. La braquiterapia en sus dife rentes modalidades ha permitido administrar una mayor dosis de radiación localmente, mejorando los resultados en estadios tempranos c••l. La quimioterapia se ha incorporado al tratamiento con radioterapia en estadios avanzados. La relativa juventud, el buen estado general y la ausencia de enfermedades crónicas en estos pacientes los hacen candidatos ideales para un manejo agresivo de esta patología. La quimioterapia se usa con radioterapia de manera neoadyuvante, concurrente y adyuvante (87) AI·Sarraf y col., en estadios localmente avanzados (111 y IV) ha logrado demostrar una mejoría significativa en el período libre de enfermedad y en la sobrevida al emplear quimio-radioterapia<Ml. Otros estudios han apoyado estos resultados ettl. Geara y col., en pacientes con estadio IV, utilizando quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5· fluoracilo por 3 ciclos y luego radioterapia de 6 600 a 7 200 cGy al compararla con radioterapia sola, obtuvieron una mejorla significativa en la sobrevlda global, sobrevida libre de enfermedad y en la aparición de metástasis a distancia sin aumento de la morbilidad (90!. Taamma y col., en lesiones localmente avanzadas, utilizando 3 ciclos de 5-fluorouracilo, bleomycina, epirubicina y cisplatino, seguida luego de radioterapia convencional obtuvo 65 % de sobrevida libre de enfermedad con un seguimiento promedio de 51 meses<•• l. La recaída local se presenta entre el 17% y 58% de los casos. Se pueden obtener nuevamente un 38 % de respuestas completas en las recurrencias locales utilizando radioterapia<92l . La sobrevida a 5 años es del 41 % &#39;"&#39;l. Cuando las dosis acumuladas de radioterapia externa superan los 1 O 000 cGy, la incidencia de complicaciones severas aumentan a un 39 % en comparación a un 4% si estas dosis son menores , .. l. La braquiterapia es una alternativa cuando es necesario irradiar nuevamente la rinofaringe, pues respeta los tej idos nobles adyacentes de dosis excesivas de radiación. También la radioterapia fraccionada esterotáxica en pacientes previamente irradiados puede ser efectiva y segura ces.96J. Avances en oncología. · Ganiga ot al. La quimioterapia en los casos de recaída o metástasis con intención paliativa tiene una utilidad limitadat»J. La cirugía puede significar el último intento de controlar la enfermedad local en casos muy seleccionados. Se han descrito diferentes abordajes para la resección de tumores de rinofarlnge. El abordaje anterolateral con desplazamiento maxilar ofrece exposición adecuada de la rinofaringe y del espacio paranasofaringeo del lado del desplazamientot••l. Glándulas salivales La cirugía ha seguido siendo el tratamiento primario de los tumores de glándulas salivales. La biopsia mlnima en los tumores parolideos es la llamada parotidectomia superfícial t"·100l. En los casos en que el tumor se encuentre en el lóbulo profundo, se hace necesario realizar la pa rotídectomia superficial para lograr la visualización y preservación del nervio facial antes de extirpar el lóbulo prolundo. De comprobarse su malignidad por el corte congelado, se evalúa la necesidad de completar la parotidectomia, preservando el nervio facial siempre que sea posible &#39;&#39;001 a fin de obtener un adecuado margen quirúrgico. En los casos en que sea necesario sacrificar el nervio facial. se recomienda la reconstrucción inmediata del mismo &#39;&#39;01 &#39; . La disección de cuello usualmente es terapéutica. Las disecciones electivas se reservan para aquellas situaciones en que exista un alto riesgo de metástasis regionales &#39;10 .. 1031. El papel de la radioterapia posoperatoria ha sido muy importante en el control local y regional así como en la preservación del nervio facial. Ha demostrado beneficios principalmente en estadios avanzados (111 y IV). tumores del lóbulo profundo, cuando los márgenes de resección sean positivos o dudosos y en pacientes con enfermedad regional. Es discutible que en las lesiones de alto grado "per se, • se obtenga algún beneficio &#39;&#39;00 ·&#39; ... &#39; 071. En los tumores malignos considerados irresecables, la biopsia puede ser incisional (Ej. realizada eon una aguja tipo "tru -cut"). Para el tratamiento se utilizan altas dosis de radioterapia, que pueden ser de hasta 7 500 a 8 000 cGy. La morbilidad puede llegar hasta un 23 % um. Tiroides La determinación de grupos de riesgo en el carcinoma papilar y folicular del tiroides ha permitido un mejor enfoque terapéutico y pronóstico de esta enfermedad&#39;&#39;0 .. "7l. Los principales sistemas son: el AMES&#39;&#39; 011, el AGES&#39;"&#39;l, el MACIS&#39;&#39;"&#39;• el de la Universidad de Ohio&#39;"6l, y el del Memorial Sloan Kettering Cáncer Center&#39;"7l. Dentro de estos factores, la edad representa el más importante ya que prácticamente divide a los pacientes menores y mayores de 40 ai&#39;los en buen y mal pronóstico respectivamente. Otros factores que influyen son la extensión extratlroldea, el tipo Centro Módleo 2006;51(1·2) 33 histológico. el grado histológico. la presencia de enfermedad ganglionar regional y la metástasis a distancia. La clrugla endoscópica o cirugía video asistida del cuello fue desarrollada para tiroidectomia por Hüscher en 1997&#39;""1 y se encuentra actualmente en auge como una manera de obtener un buen resultado estético y menos dolor sin aumentar las complicaciones como la lesión de los nervios recurrentes y de las paratiroides y con un tiempo operatorio similar a la cirugía convencional 1"9•1211. Es posible realizar lobectomia o tiroidectomía subtotal inclusive con disección de los ganglios yugulares (niveles 11, 111 y IV) y centrales (nivel Vl)t•22l_ La realización del ganglio centinela en cáncer diferenciado de tiroides puede tener las siguientes ventajas: selecciona los pacientes que se benefician de una disección ganglionar, más precisión en el estadiamiento, escoge mejor los pacientes que deben recibir yodo radioactivo e identifica mejor ganglios centinelas fuera del compartimiento central (nivel VI) { 123). En el carcinoma medular que tiene su origen en las células •e• o parafoliculares&#39;124•125l, la determinación de calcitonina, prevía estimulación con pentagastrina, es de utilidad en el estudio de la forma familiar de la enfermedadM8l y representa un marcador casi ideal tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de la enfermedad. A una mutación dentro del proto-oncogén RETen el cromosoma 1 O se le ha atribuido la responsabilidad de todas las formas de enfermedad familiar. La utilización de la prueba del ADN en familias con riesgo, permite realizar la tiroidectomía antes de que se desarrolle la enfermedad en la glándula y elimina la necesidad de realizar pruebas periódicas de calcitonina &#39;127 • 128 &#39; . Paratiroides En el hiperparatiroidismo primario la utilización del sestamibi-Tc99 para la localización de las glándulas paratíroídes, principalmente adenoma paratiroideo&#39;&#39;29&#39; y la determinación de paratohormona transoperatoria (determinación de paratohormona rápida) representan avances importantes recientes. La gammagrafia con sestamibi-Tc99, especialmente si se combina con el ultrasonido del cuello, es altamente preciso en la selección de candidatos para cirugía radío guiada mínimamente invasíva CI30,t3ll, El sestamibí -Tc99 inicialmente se localiza tanto en el tejido tiroideo como paratíroideo pero este desaparece más rápido del tejido tiroideo que del paratiroídeo. Después de la administración del sestamibi-Tc99 se obtienen imágenes colimadas a los 15 minutos y a las 2 horas y se comparan&#39;&#39;"&#39;· Durante la operación se administra una dosis baja (37-11 O MBq o 1-3 mCí) de sestamibi-Tc99, que no expone al equipo quirúrgico a la radiación, pero que es efectivo para la detección y localización del tejido hiperfuncionante mediante el detector portátil de partículas gamma (Ej. Gamma Probe, Navigator). El método es menos útil cuando existen nódulos tiroideos ávidos de sestamibi-Tc99 y fracasa en pacientes sin hallazgos en la gammagrafia p reoperato rio(133l. La reducción, durante la intervención, de los niveles de paratohormona a la mitad o más a los 1 O minutos de la paraliroideclomía, al compararlo con el valor obtenido al iniciar la operación, es un indicativo de que el tejido hiperfuncionante ha sido removido (Ej. adenoma paratiro ideo). La falta de reducción en los niveles de paratohormona es indicativo de enfermedad multiglandular paratiroídea&#39;1 ~·&#39;35l. La cirugía endoscópica o cirugía vídeo asistida del cuello fue iniciada por Gagner en 19961&#39;311 para paratíroídectomía subtotal está en desarrollo como una manera de obtener un buen resultado estético y menos dolor. Cirugía reconstructiva Los logros recientes de la cirugía reconstructiva han mejorado los resultados estéticos y funcionales de los pacientes que requieren cirugía resectiva de sus tumores. Los colgajos microvasculares libres se han popularizado por tener varías ventajas. A saber: menor deformidad en el sitio donante, disminución del volumen muscular produciendo poca deformidad local, mejor función y mayor versatilidad. Esta técnica ha permitido la utilización de colgajos con, mucosa como el de yeyuno (muy útil en la reconstrucción de la hipofarínge) o con hueso para la reconstrucción de la mandíbula (Figura 3). Requi eren de equipos quirúrgicos con entrenamiento específico en cirugía mícrovascular. En la Tabla 3 se muestra el pedículo vascular de algunos de los colgajos más usados en cabeza y cuello. Radioterapia y quimioterapia Radioterapia de intensidad modulada: la terapia con radiación de intensidad modulada (en inglés IMRT) permite variar la intensidad del haz de radiación Figura 3. RoconstrucciOn mandibular. 34 Tabla 3 Pedículo vascular de colgajos usados en cabeza y cuello (t37, 131) Colgajo Escapular Cresta iliaca Ffubula Radial Pedfculo vascular Subescapular Circunfl ejo ilíaco profundo Peroneo Radial en el campo de tratamiento. El objetivo es aportar la cantidad suficiente de radiación al tumor y proteger órganos adyacentes que no requieren la misma dosis de radiación (Ej. glándulas salivales mayores) dism inuyendo la morbil idad sin d isminui r la efectividad . Se requiere un sistema de planeació n, un acelerador lineal, un sistema de transferencia, verif icación y registro de datos, una interfase gráfica para visualización y un programa que automatiza el tratamiento planificado. Estas características lo hacen ventajoso en cabeza y cuello donde se encuentran estructuras que es conveniente que no sean tratadas c1 ,· 1 • 0 l. Radioterapia repetida: el antiguo dogma de que los pacientes irradiados adecuadamente no podían ser otra vez sometidos a radiación ha cambiado debido a estudios que han mostrado una mayor tolerancia de ciertos tejidos a dosis hasta dos veces superior, en particular si estos tej idos tienen la oportunidad de recuperarse en el tiempoCil. Quimioterapia y radioterapia: consiste en la combinación de quimioterapia y de radioterapia, de manera neoadyuvante o concurrente, basado en la observación de la potenciación de sus efectos, con la intención de preservación de órgano y función. Esto puede ser logrado por diversos mecanismos como la inhibición de la reparación del ADN, la redistribución de las células en las fases del ciclo celular donde son más vulnerables y promoviendo la oxigenación de tejidos hipóxicosc141 • 1•3l. También se ha observado beneficio al disminuir el desarrollo ulterior de metástasis a distancia. Las drogas que han mostrado estos efectos son la bleomicina, el mitomicin-c, el metotrexate, el cisplatino, el carboplatino, el 5-fluorouracilo y la hid roxiureaf•0.141.14Z. ,...,, .. a•. Se ha reportado un mayor contro l de la enfermedadc••3·140l, pero también una mayor toxicidad El estudio de la administración de veteranos de 1991 c••l demostró que el uso en el cáncer de laringe avanzado, de quimioterapia neoadyuvante, seguido de radioterapia, podfa ser tan efectivo (en cuanto a sobrevida), como la cirugfa seguida de radioterapia, con una posibilidad de preservación del órgano y la función del 64 %. Avances en oncocogío • Gorrlgo ce ol, La qulmlorradioterapia concurrente es actualmente el régimen que ha mostrado mejor resultado en el manejo del cáncer avanzado de la laringe (50,51) y el más usado con la intención de preservación de órgano. Mitomicin-c y 5-fluorouracilo se ha estudiado también como una alternativa en pacientes con cáncer avanzado e inoperable en cabeza y cuello con un 63 % de respuestas completas. 36% de sobrevida a 2 años y con re lativa buena tolerancia 1" 71. Los pacientes sometidos a cirugia de rescate después de quimioterapia y radioterapia presentan ,m,...á,_,s. ,,p robabilidad de complicaciones quirúrgicas Quimioterapia adyuvante: puesto que muchos de los pacientes con carcinomas localmente avanzados sucumben ante una recaída locorregional,la intención de los tratamientos adyuvantes es reducir esta posibilidad, erradicando cualquier foco de enfermedad remanente microscópica. Este tipo de quimioterapia puede ser considerada en pacientes con un elevado riesgo de recaidal••», en especial si la radio terapia ya no puede ser usada con este fin y su uso ha demostrado disminuir la incidencia de metástasis a distancia 1&#39;••.••71. Se ha recomendado el uso de quimioterapia posoperatoria de forma adyuvante, usualmente asociada a radioterapia, en pacientes considerados de alto riesgo para recaer. Estos son los que presentan dos o más ganglios positivos, extensión extracapsular o márgenes positivos. Quimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente : el objetivo de la utilización de la quimioterapia en esta etapa de la enfermedad es como paliativo mejorando la calidad de vida. Debe ser indicada sólo en pacientes con un buen estado general y posibilidad de respuesta 1"2). Anticuerpos factor de crecimiento epidérmico (EGFR): el receptor del factor de crecimiento epidérmico se expresa en el 90% de los cánceres de cabeza y cuello y su sobre expresión se considera un factor de mal pronóstico. El Cetuximab es un anticuerpo quimérico de la subclase lgG 1 con una afinidad de unión al EGFR mayor que el ligando natural, el factor de crecimiento epidérmico (EGF). El Cetuximab bloquea la unión del FGF y del TGF-alfa al EGFR y estimula la lnternalización del EGFR, retírando eficientemente al receptor de la superficie e impidiendo así la Interacción con el ligando. También aumenta la eficacia de la radioterapia al disminuir la proporción de células en fase S y aumentar la de fase G1 , facili ta la apoptosis, disminuye la capacidad de reparación del DNA y tiene efecto antiangiogénico. No Incrementa la toxicidad al ser combinado con otros tratamientos como radioterapia y quimioterapia. Cetuximab en monoterapia ha demostrado el mismo beneficio que en combinación con un derivado del platino en enfermedad recurrente y metastásica. En enfermedad localmente avanzada y en asociación a radioterapia se ha obtenido una mejoría significativa de la sobrevida y del control local y regiona11•••1. Conlro Médico 2006;51 (1·2) 35 REFERENCIAS Fo"&#39;t&#39;i"~ ,\ .K nch W. TW~olh A. .~:;d,. .... L,y n . u.:aA ~~nc~ ..... d, ., ... .,.... ..: ~e1 J M • .l. 2001: 3JS•U.IQO IQOO 2. H3.rta\MD MM. KundA LO. Stll,ttl GM K u GH. Ttrti.s Oj . U su a.nd li111it• ti61U o( FDO po ~ i uon cmluiun tumu~ruph y in p11.1icnts witb bc!ld altd neél. ~ant"..::r. Ll r)·n· ~wnp• . 1999:109:880·88S. J . M )&#39;t~ LL. Wu MK. N"bi H. Slmpson 0 &#39;1&#39;. l~monicn O. l)osiu·on emi.ulon I C&#39;UUO¡I~phy In thc C\&#39;tll.I:Uion or the NO ate k. laryngOS«<jiC. 1998: 108:2!2·236 • .t, Wll&#39;( M K, M yer~ LL. Oon:a JM. Huuln SS, Nmbi HA. 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